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骨折风险知多少 FRAX工具你可造?

2015-01-09 13:01

来源:丁香园

作者:虎群盛

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背景:骨质疏松症表现为骨骼密度和骨骼质量降低,致使骨骼强度下降,骨折危险性增加,尤其是椎骨、腕骨、髋骨、骨盆和上肢骨。随着人类长寿和老龄社会的到来,骨质疏松症已成为老年人群常见的慢性病。骨质疏松症和相关的骨折是老年人病死和病残的主要原因。预防骨折无疑是骨质疏松防治策略的最重要、最核心的目标。2007年,世界卫生组织(WHO)推荐了一种骨折风险评估的新工具—FRAX,用以评估临床上哪些患者更需要接受骨质疏松诊断和治疗。简介:FRAX是一种利用临床危险因素来评估每位个体发生骨质疏松性骨折绝对风险的软件工具。该软件可以根据股骨颈骨密度(BMD)和骨折危险因子情况,通过一系列大样本循证医学原始数据,预测出某位患者10年内发生骨折的可能性,这种骨折部位包括髋部骨折百分率,也能计算出全身主要部位骨折的百分率。该软件可在互联网上直接访问。其中,主要部位骨折定义为脊柱、髋部、前臂及肱骨骨折。使用方法:在电脑上直接访问 http://www.shef.ac.uk/FRAX  或者中文版:http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2,也可通过IPHONE手机的APP STORE下载FRAX应用,录入患者的性别、年龄、身高和体重。还有WHO所认可的7个骨折危险因素:是否有既往低能量骨折史、是否父母有髋部骨折史、是否目前依然吸烟、是否长期服用糖皮质激素类药物、是否有风湿性关节炎、是否有其他继发性骨质疏松因素、是否每日饮酒超过3个单位。若希望测定骨密度,则需要提供股骨颈骨密度的T值。适用人群:无骨折史但伴随低骨量的人群(T值>-2.5),因临床难以作出治疗决策,使用FRAX工具,可以方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险,为制定治疗策略提供依据。适用人群为40-90岁男女,<40岁和>90岁的个体可分别按40岁或90岁计算。不适用人群临床上已确诊骨质疏松,即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折,本应及时开始抗骨质疏松治疗,不必再用FRAX评估。临床价值已有文献证实FRAX对于患者10年内骨折发生概率的预测准确可靠,当骨折风险高于一定阈值时,给与抗骨质疏松干预来降低骨折发生。英国的 Kanis教授使用FRAX评估了接近4万例英国老年人,样本年龄在50-84岁之间,其中17466 例进行了股骨颈BMD测量。该研究发现FRAX能够被利用来评估患者未来10年的骨折可能性。西班牙学者对65岁以上的5201名西班牙妇女进行了为期3年的前瞻性研究,比较三年内FRAX骨折预测值与实际观察值。结果发现50名妇女(0. 96%)发生了髋部骨折,201名(3. 81 %)妇女出现了主要部位骨折(髋部、前臂或肱骨),FRAX预测值与实际观察值之比在髋部骨折和主要部位骨折分别为1. 10和0. 66。相对而言,FRAX工具对主要部位骨折的风险预测值偏低。优点该工具的数据来源于前瞻性的大样本多中心的研究,是世界范围内人群基础上的循证医学结果。使用方法简单方便,可以通过网络、IPHONE手机、纸质图表等多种途径使用。在使用时可以同时合用或不合用骨密度BMD的测量值,因此,缺乏骨密度检查仪器的地区和机构仍可使用该工具评估患者骨折风险。目前已经衍生出适用于30多个国家或地区的不同版本FRAX,可以根据新的骨折发生率和死亡率进行修正,通过该工具可以形成新的骨质疏松诊疗指南,指导新药物研发,也可进行药效经济学分析。不足之处1、未能考虑地区、人种的差异FRAX中骨折相关危险因素的确定基于来自全球包括北美、欧洲、亚洲、澳洲等多个独立大样本前瞻性人群研究的原始资料和大样本荟萃分析,因此具有共性,也就是说这些因素对骨折的影响不限于国家、地区、人种、性别等因素。但FRAX的计算模型中还需要纳入相应国家人群骨折发生率和人群死亡率的流行病学资料,由于流行病学数据有限,不是所有地区均能应用。世界卫生组织建议对于尚无本国资料的国家,可以参考纳入邻近国家标准的FRAX工具来获得有相对有价值的结果。2、未能纳入其他与骨折相关其他因素除了在FRAX中涉及的七个骨折危险因素外,还有一些其他因素也与骨折关系密切。比如跌倒,大多数老年人的骨折发生在跌倒后,跌倒是导致发生骨折的直接因素,但是统计跌倒因素的报告形式不一致、难以标准化等原因,未见跌倒作为危险因素而纳入。但实际中,避免跌倒的确是预防骨折的有效措施。除此之外,癌症、糖尿病、骨性关节炎以及某些会造成骨质流失的药物(如降低乳腺癌复发的芳香化酶抑制剂)也会增加骨折风险,在未考虑上述因素的情况下使用FRAX评估会低估骨折风险。3、干涉阈值不通用FRAX只是根据前瞻性的数据分析计算出个体的骨折风险,但并未对预防性治疗的阈值提出通用的建议数值。美国制定的FRAX评估治疗阈值是10年髋部骨折概率高于3%,欧洲的一些国家的治疗阈值是10年髋部骨折风险大于5-7%。国内学者提出,新疆地区居民的干预阈值建议为6%。阈值越低,预防干预越早,骨折事件发生率会越低,但必然会提高医疗成本。如何确定干涉治疗阈值或许需要根据各个国家地区的社会、经济实际情况自行制定。4、其余不足未包含其他的骨量测量方法,如超声法或腰椎的BMD,也未能按照新的研究资讯及时更新,不同医生对患者骨质疏松的诊疗判断会略有差异。小结尽管有其局限性,但是WHO推荐的FRAX工具价值仍不可否认。WHO在推广使用这个评估工具的同时,也在不断更新、加深研究。目前的主流观点还是承认FRAX在预测骨质疏松性骨折时更具科学性和普遍性。如果FRAX联合BMD一起评估骨折风险,则结果将更具有参考价值。我们应该清楚,没有任何一个工具可以完美到既能准确识别即将发生脆性骨折的人群,又能避免对无骨折风险的人群进行治疗。了解和使用FRAX工具对于评估普通人群的骨折风险仍具有重要意义。最重要的一点,FRAX工具在电脑端使用是免费的,但在APP STORE上的价格是¥40元,土豪们不妨下载试用一下。参考文献:[1]张智海,高冰,刘忠厚. 应用骨折风险因子评估工具(FRAX)诊治骨质疏松症[J]. 中国骨质疏松杂志,2012,07:589-595.[2]李扶刚,张智海,刘忠厚. 应用WHO骨折风险因子评估工具(FRAX)诊断骨质疏松症的进展[J]. 中国骨质疏松杂志,2009,04:247-249.本文为丁香园骨科时间投稿作品,文中观点仅供参考。未经授权,禁止转载。文章题图:FRAX中文版网页截图。

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原发性骨质疏松症诊疗指南(2022) - 知乎

原发性骨质疏松症诊疗指南(2022) - 知乎切换模式写文章登录/注册原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)中国全科医学​《中国全科医学》杂志社有限公司 员工本文来源:中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J].中国全科医学,2023,26(14):1671-1691.(点击阅读全文 )1概 述1.1定义和分类骨质疏松症(osteoporosis)是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。2001年美国国立卫生研究院(NIH)将其定义为骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病。骨质疏松症可发生于任何年龄,但多见于绝经后女性和老年男性。依据病因,骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松症(青少年型)。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5~10年内;老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松;特发性骨质疏松症主要发生在青少年,病因尚未明。继发性骨质疏松症指由影响骨代谢的疾病或药物或其他明确病因导致的骨质疏松。本指南主要针对原发性骨质疏松症。1.2流行病学随着我国人口老龄化加剧,骨质疏松症患病率快速攀升,已成为重要的公共健康问题。第七次全国人口普查显示:我国60岁以上人口为2.64亿(约占总人口的18.7%),65岁以上人口超过1.9亿(约占总人口的 13.5%),是全球老年人口最多的国家。全国骨质疏松症流行病学调查显示:50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%,其中女性为32.1%,男性为6.9%;65岁以上人群骨质疏松症患病率为32.0%,其中女性为51.6%,男性为10.7%。根据以上流行病学资料估算,目前我国骨质疏松症患病人数约为9000万,其中女性约7000万。骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)是指受到轻微创伤(相当于从站立高度或更低的高度跌倒)即发生的骨折,是骨质疏松症的严重后果。骨质疏松性骨折的常见部位包括椎体、前臂远端、髋部、肱骨近端和骨盆等,其中椎体骨折最为常见。20世纪90年代北京地区基于影像学的椎体骨折流行病学调查显示,50岁以上女性椎体骨折患病率约为15.0%,且患病率随增龄而渐增,80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%。2013年北京椎体骨折研究表明,北京地区绝经后妇女椎体骨折的患病率与20世纪90年代相似,椎体骨折的患病率呈稳定趋势。近期上海社区人群椎体骨折筛查研究表明,60岁以上人群椎体骨折患病率:男女两性相当,其中男性为17.0%,女性17.3%。全国随机抽样研究表明,我国40岁以上人群椎体骨折的患病率男性为10.5%,女性为9.5%。上海和全国的数据均提示中老年男性椎体骨折的患病率与女性相当,椎体骨折的防治对于男、女两性同等重要。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折,近年来我国髋部骨折发生率呈显著上升趋势。1990—1992年,50岁以上髋部骨折发生率男性为80/10万,女性为83/10万;2002—2006年,髋部骨折发生率增长为男性129/10万和女性229/10万,分别增加了1.61倍和2.76倍。唐山和安徽等地区的纵向研究也表明髋部骨折的发生率呈上升趋势。近期源自城镇职工和居民医保大数据分析表明,2016年我国55岁以上髋部骨折的发生率男性为99/10万,女性为177/10万;髋部骨折总数由2012年的16587例增加到2016年的66575例。整体而言,随着我国人口老龄化的加重,骨质疏松性骨折的发生率仍处于急速增长期。骨质疏松性骨折的危害巨大,是老年患者致残和致死的主要原因之一。发生髋部骨折后1年内,20%患者可能死于各种并发症;约50%患者致残,生活质量明显下降。而且,骨质疏松症及骨折的医疗和护理,还会造成沉重的家庭和社会负担。预计至2035年,我国用于主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部)的医疗费用将达1320亿元;而至2050年,该部分医疗支出将攀升至1630亿元。尽管我国骨质疏松症的患病率高,危害极大,但公众对骨质疏松症的知晓率及诊断率仍然很低,分别仅为7.4%和6.4%;甚至在脆性骨折发生后,骨质疏松症的治疗率也仅为30%。因此,我国骨质疏松症的防治面临患病率高,但知晓率、诊断率、治疗率低(“一高三低”)的严峻挑战;同时,我国骨质疏松症诊疗水平在地区间和城乡间尚存在明显差异。2骨质疏松症发病机制骨骼需有足够的刚度和韧性以维持其强度,承载外力,避免骨折。为此,要求骨骼具备完整的层级结构,包括Ⅰ型胶原的三股螺旋结构、非胶原蛋白及沉积于其中的羟基磷灰石。骨骼的完整性由不断重复、时空偶联的骨吸收和骨形成过程维持,此过程称为骨重建。骨重建由成骨细胞、破骨细胞和骨细胞等组成的骨骼基本多细胞单位(BMU)实施。成年前骨骼不断构建、塑形和重建,骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加,并达到骨峰值;成年期骨重建平衡,维持骨量;此后随年龄增加,骨形成与骨吸收呈负平衡,骨重建失衡造成骨量丢失。力学刺激和负重有利于维持骨重建,修复骨骼微损伤,避免微损伤累积和骨折。分布于哈弗斯管周围的骨细胞(占骨骼细胞的90%~95%)可感受骨骼的微损伤和力学刺激,并直接与邻近骨细胞,或通过内分泌、自分泌和旁分泌的方式与其他骨细胞联系。当力学刺激变化或微损伤贯通板层骨或微管系统时,会通过影响骨细胞的信号转导,诱导破骨细胞前体迁移和分化。破骨细胞占骨骼细胞的1%~2%,由单核巨噬细胞前体分化形成,主司骨吸收。破骨细胞生成的关键调节步骤包括成骨细胞产生的核因子-κB活化体受体配体(RANKL)与破骨细胞前体细胞上的核因子-κB活化体受体(RANK)结合,激活NF-κB信号通路,促进破骨细胞分化。破骨细胞的增殖和分化也有赖于成骨细胞源性的巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)与破骨细胞上的受体相结合。成骨细胞分泌的护骨素(OPG)与RANK竞争性结合RANKL,抑制破骨细胞的生成。骨吸收后,成骨细胞的前体细胞能感知转化生长因子-β1(TGF-β1)的梯度变化而被募集。成骨细胞由间充质干细胞分化而成,主司骨形成,并可随骨基质的矿化而成为包埋于骨组织中的骨细胞或停留在骨表面的骨衬细胞。成骨细胞分泌富含蛋白质的骨基质,包括Ⅰ型胶原和一些非胶原的蛋白质(如骨钙素)等;再经过数周至数月,羟基磷灰石沉积于骨基质上完成矿化。雌激素缺乏是原发性骨质疏松症重要的发病机制之一。雌激素水平降低会减弱对破骨细胞的抑制作用,破骨细胞的数量增加、凋亡减少、寿命延长,导致骨吸收功能增强。尽管成骨细胞介导的骨形成亦有增加,但不足以代偿过度骨吸收,骨重建活跃和失衡致使小梁骨变细或断裂,皮质骨孔隙度增加,导致骨强度下降。雌激素减少能降低骨骼对力学刺激的敏感性,使骨骼呈现类似于废用性骨丢失的病理变化。老年性骨质疏松症一方面由于增龄造成骨重建失衡,骨吸收/骨形成比值升高,导致进行性骨丢失;另一方面,增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化,处于促炎症状态。炎症介质,如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1、IL-6、IL-7、IL-17及前列腺素E2(PGE2)均能诱导M-CSF和RANKL的表达,刺激破骨细胞,造成骨量减少。雌激素和雄激素在体内具有对抗氧化应激的作用,老年男性性激素结合球蛋白持续增加,使睾酮和雌二醇的生物利用度下降,体内的活性氧类堆积,促使间充质干细胞、成骨细胞和骨细胞凋亡,使骨形成减少。老年人常见维生素D缺乏及慢性负钙平衡,会导致继发性甲状旁腺功能亢进症。年龄相关的肾上腺源性雄激素生成减少、生长激素(GH)-胰岛素样生长因子(IGF)轴功能下降、肌少症和体力活动减少造成骨骼负荷减少,也会使骨吸收增加。此外,随增龄和生活方式相关疾病引起的氧化应激及糖基化增加,使骨基质中的胶原分子发生非酶促交联,导致骨强度降低。近年来,国内外对原发性骨质疏松症发病机制的研究取得了很多新进展。细胞衰老被认为是独立于雌激素不足导致骨质疏松症的重要机制。肠道菌群和骨免疫紊乱也参与骨质疏松症的发病机制。而骨血管生成-骨吸收-骨形成偶联的三元调控理论的提出,也丰富了骨质疏松症的发病机制。骨形态发生蛋白9(BMP9)、成骨细胞能量代谢以及铁稳态在骨质疏松症发生发展过程中均发挥了作用。骨质疏松症是复杂疾病,是遗传和环境因素交互作用的结果(图1)。遗传因素主要影响骨骼大小、骨量、骨微结构和力学特性等。人类个体间骨量的差异50%~80%由遗传因素决定。利用全基因组关联分析(GWAS)已鉴定出了近600个基因座位与骨密度、骨质疏松症和骨折相关,大约可以解释人类20%的骨密度差异。通过GWAS发现的具有已知功能的易感基因,主要分布在四条骨代谢生物学通路上:WNT信号通路(LRP5、SOST、WNT10B、WNT16、SFRP1、FOXC2、LRP4、GPR177和CTNNB1)、RANK信号通路(RANKL、RANK和OPG)、维生素D信号通路(VDR和DBP)和雌激素信号通路(ESR1、ESR2和CYP19A1)。GWAS新发现的众多易感基因有望揭示骨代谢的新生物学通路。3骨质疏松症危险因素及风险评估3.1骨质疏松症危险因素骨质疏松症的危险因素是指影响骨骼健康,造成骨量减低、骨微结构破坏,最终造成骨强度下降的相关因素。骨质疏松症危险因素分为不可控因素和可控因素。3.1.1 不可控因素包括种族、增龄、女性绝经、脆性骨折家族史等。3.1.2 可控因素(1)不健康生活方式:体力活动少、阳光照射不足、吸烟、过量饮酒、钙和 / 或维生素 D 缺乏、过量饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、体质量过低等。(2)影响骨代谢的疾病:包括性腺功能减退症、糖尿病、甲状腺功能亢进症等多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肝肾及心肺疾病等。(3)影响骨代谢的药物:包括糖皮质激素、质子泵抑制剂、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物和过量甲状腺激素等。3.2骨质疏松症风险评估工具目前较为公认的疾病风险初筛工具包括国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松症自我筛查工具(OSTA)。3.2.1 IOF骨质疏松症风险一分钟测试题该测试题简单快速,易于操作,但仅能用于初步筛查疾病风险,不能用于骨质疏松症诊断,具体测试题见附件表S1。3.2.2 OSTA计算方法是:OSTA指数=〔体质量(kg)-年龄(岁)〕×0.2,结果评定见附件表S2。也可以通过简图(附件图S1)根据年龄和体质量进行快速初步风险评估。OSTA主要根据年龄和体质量筛查骨质疏松症的风险。但需要指出,OSTA所选用的指标过少,其特异性不高,需结合其他危险因素进行判断,且仅适用于绝经后妇女。3.3骨质疏松性骨折危险因素及风险评估3.3.1 骨质疏松性骨折的危险因素(1)低骨密度:绝经后骨质疏松症患者,依据测量部位不同,骨密度每降低1个标准差,骨折风险增加1.5~2.0倍。荟萃分析结果显示,低骨密度可以解释约70%的骨折风险。(2)既往脆性骨折史:既往脆性骨折史可预示今后发生骨质疏松性骨折的风险,既往骨折发生次数越多,后续发生骨折的风险越大。特别是患者在初次骨折后1~2年内,发生再骨折的风险显著升高,因此骨折发生后1~2年内再骨折风险被称作“迫在眉睫的骨折风险(imminent fracture risk)”,近期骨折患者较对照人群,其再骨折风险增加1.7~4.3倍。随后骨折风险逐渐下降,趋于平缓,但始终高于既往无骨折人群。(3)跌倒及其危险因素:跌倒是骨折的独立危险因素。我国不同地区老年人的跌倒发生率为10.7%~20.6%。老年人跌倒后骨折发生率约为1/3。跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等。环境因素包括光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。自身因素包括增龄、视觉异常、感觉迟钝、缺乏运动、平衡能力差、步态异常、既往跌倒史、维生素D缺乏或不足、营养不良、肌少症、神经肌肉疾病、心脏疾病、体位性低血压、抑郁症、精神和认知障碍,以及使用某些药物(如安眠药、抗癫痫药和治疗精神疾病药物)等。(4)其他:除上述危险因素外,可引起骨质疏松症的危险因素均为骨折危险因素。此外,糖皮质激素、过量饮酒等是独立于骨密度外预测骨质疏松性骨折风险的因素。我国流行病学调查显示,40岁以上人群中,低股骨颈骨密度、超重、饮酒、长程使用糖皮质激素(>3个月)、从坐位到站立时长增加均是骨质疏松性骨折的危险因素;而高龄、体力活动少、握力低、腰痛和Sharpened Romberg测试阳性也是椎体骨折的危险因素。3.3.2 骨质疏松性骨折风险评估骨折风险评估工具(FRAX®)是世界卫生组织(WHO)推荐的用于评估患者未来10年髋部及主要骨质疏松性骨折(椎体、前臂、髋部或肱骨近端骨折)发生率的骨折风险预测工具。该工具的计算参数主要包括临床危险因素和 / 或股骨颈骨密度(附件表 S3)。(1)FRAX®评估的适应人群和流程:具有一个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素且未发生骨折的骨量减少患者,可通过FRAX®计算未来10年发生髋部骨折及主要骨质疏松性骨折的发生率。当FRAX®评估阈值为骨折高风险患者,建议给予治疗。对于骨密度未知患者,可先采用FRAX®进行风险评估,评估为中高风险患者,推荐行骨密度检测,并将股骨颈骨密度值代入 FRAX® 软件重新计算未来骨折风险,再据此判断是否进行治疗干预。(2)依据 FRAX® 的治疗阈值:目前国际上主要有3种确定 FRAX® 干预阈值的方式,包括固定阈值法、年龄段特定干预阈值及年龄段特定阈值(<70岁)与固定阈值法(≥70岁)相结合的混合阈值法。国内学者提出固定阈值法可能更适用于我国绝经后女性,并认为主要骨质疏松性骨折发生率为 7%,可能是我国绝经后骨质疏松症患者有成本效益的干预阈值。鉴于国内流行病学数据的欠缺,在获得更多的循证依据前,本指南依然建议采用国际通用的阈值,即FRAX® 预测的髋部骨折发生率≥ 3% 或任何主要骨质疏松性骨折发生率≥20%,为骨质疏松性骨折高危患者,建议给予药物治疗。(3)FRAX® 的局限性:由于针对我国骨质疏松性骨折发病率及其影响因素的大样本流行病学研究较少,研究提示目前 FRAX® 预测结果可能低估了我国人群的骨折风险。同时,FRAX® 用于计算骨折风险的危险因素并不完善,如跌倒、糖尿病等重要因素未纳入其中;此外,没有涉及糖皮质激素的用量及疗程,也没有纳入可导致骨量丢失的多种其他药物;FRAX® 没有考虑危险因素与骨折风险之间的“量效关系”,包括既往骨折数目、既往骨折发生时间等。因此,FRAX® 有待完善,并期待建立中国人群的骨折预测工具。4骨质疏松症临床表现、影像学、实验室检查及诊断4.1骨质疏松症临床表现多数骨质疏松症患者没有明显的临床症状,随着骨量丢失、骨微结构破坏、骨骼力学性能下降及微骨折的出现等,患者可出现腰背疼痛,严重者出现脊柱变形,甚至出现骨质疏松性骨折等严重后果。4.1.1 疼痛可表现为腰背疼痛或全身骨痛,夜间或负重活动时加重,可伴有肌肉痉挛、活动受限等。4.1.2 脊柱变形严重骨质疏松症患者,因椎体压缩性骨折,可出现身高变矮或脊柱驼背畸形等,导致脊髓神经受压,或心肺功能及腹部脏器功能异常,出现便秘、腹痛、腹胀、食欲减退等不适。4.1.3 骨折骨质疏松性骨折属于脆性骨折,通常指在日常生活中或受到轻微外力时发生的骨折。骨折发生的常见部位为椎体(胸、腰椎)、髋部(股骨近端)、前臂远端和肱骨近端等。骨质疏松性骨折发生后,再骨折的风险显著增高。4.1.4 对心理状态及生活质量的影响患者可出现焦虑、抑郁、恐惧、自信心丧失及自主生活能力下降等。4.2骨质疏松症影像学和实验室检查4.2.1 影像学检查(1)X线检查:X线检查可显示骨小梁稀疏,但受主观因素影响较大,并且骨量丢失达30%以上才在X线检查上有阳性发现,因此骨量丢失早期,难以检出。X线检查是检出脆性骨折,特别是胸、腰椎压缩性骨折的首选方法,常规胸、腰椎X线侧位摄片的范围应分别包括胸4至腰1和胸12至腰5椎体。基于胸、腰椎侧位X线影像,目前采用Genant目视半定量判定方法(图2),椎体压缩性骨折的程度可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或称轻、中、重度。该判定方法是依据压缩椎体最明显处的上下高度与同一椎体后高之比;若全椎体压缩,则压缩最明显处的上下高度与其邻近上一椎体后高之比。椎体压缩性骨折的轻、中、重度判定标准分别为椎体压缩20%~25%、>25%~40%和40%以上。对于椎体骨折程度的精确评估期待人工智能辅助诊断系统的临床应用。建议患者存在以下情况时(表1),行胸、腰椎侧位X线检查或双能X线吸收检测法(DXA)侧位椎体骨折评估(VFA),以了解是否存在椎体骨折。DXA 进行胸、腰椎侧位椎体成像和脊椎CT侧位重建影像椎体压缩骨折的判定也可参照上述标准。(2)CT和MRI:CT和MRI可更为敏感地显示细微骨折,且MRI显示骨髓早期改变和骨髓水肿更具优势。CT和MRI对于骨质疏松症与骨肿瘤等多种其他骨骼疾病的鉴别诊断具有重要价值。(3)核医学检查:放射性核素显像在鉴别继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病中具有一定优势,甲状旁腺功能亢进症、畸形性骨炎、骨纤维结构发育不良、骨软化症、肿瘤骨转移等疾病的骨显像具有特征性的改变。PET-CT和PET-MRI对骨质疏松症鉴别诊断,尤其是排查肿瘤相关骨病,具有一定的应用价值。4.2.2 骨密度及骨测量骨密度是指单位面积(面积密度,g/cm2)或单位体积(体积密度,g/cm3)所含的骨量。骨密度测量技术是对被测人体骨矿含量、骨密度和体质成分进行无创性定量分析的方法。常用的骨密度测量方法有DXA、定量计算机断层照相术(QCT)、外周双能X线吸收仪(pDXA)、单能X线骨密度(SXA)、外周定量CT(pQCT)和定量超声(QUS)等。目前国内外公认的骨质疏松症诊断标准是基于DXA检测的结果,我国已经将骨密度检测项目纳入到40岁以上人群常规体检内容。(1)DXA检测骨密度:DXA是临床和科研最常用的骨密度测量方法,可用于骨质疏松症的诊断、骨折风险性预测和药物疗效评估,也是流行病学研究常用的骨量评估方法。DXA主要测量部位是中轴骨,包括腰椎和股骨近端,如果腰椎或股骨近端无法行骨密度检测,或对于患有甲状旁腺功能亢进症或接受雄激素剥夺治疗前列腺癌等患者,可以取非优势侧桡骨远端1/3处作为测量部位。DXA正位腰椎测量感兴趣区包括腰椎1~4及其后方的附件结构,故其测量结果受腰椎的退行性改变(如椎体和椎小关节的骨质增生硬化等)和腹主动脉钙化等影响。DXA股骨近端测量感兴趣区分别为股骨颈、大粗隆、全髋部和Wards三角区的骨密度,其中用于骨质疏松症诊断感兴趣区是股骨颈和全髋部。DXA诊断标准应该采用中国人群的数据库进行计算。同时,建议对不同品牌DXA仪器检测数据进行换算,获得标准化骨密度和T-值等。DXA测量结果的判断,详见骨质疏松症诊断部分。(2)QCT:QCT是在CT设备上,应用已知密度体模(phantom)和相应测量分析软件检测骨密度的方法。该方法可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度,可敏感反映骨质疏松症早期松质骨的丢失状况。QCT通常测量腰椎和 / 或股骨近端的松质骨骨密度。QCT测量多数在临床CT数据基础上进行分析,与临床CT扫描结合使用。对于肥胖、脊柱退变或腹主动脉钙化等患者,QCT检测骨密度更为准确,但国际上尚未建立统一的QCT诊断标准。QCT用于骨质疏松症药物疗效评估以及预测骨质疏松性骨折的发生风险等方面尚需进一步研究。美国放射学会(ACR)提出,椎体 QCT 骨密度<80mg/cm3、80~120mg/cm3和>120mg/cm3 分别相当于WHO推荐骨质疏松症诊断标准中的骨质疏松、骨量减少和骨量正常。我国学者对QCT进行了积极探索,建立了中国人群QCT参考范围数据库,并认为上述ACR标准适用于中国人群骨质疏松症的诊断。在目前情况下,对需要行QCT测量的受检者,其检测结果可参照ACR建议或相关国内外研究进行评估。(3)外周骨密度测量:包括pQCT、pDXA、SXA及放射吸收法(RA)等采用X线进行骨密度测量的方法。测量部位主要是桡骨远端、跟骨、指骨和胫骨远端等,主要反映的是皮质骨骨密度。pQCT还可用于评价骨微结构。目前外周骨密度测量尚不能用于骨质疏松症的诊断,仅用于骨质疏松风险人群的筛查和骨质疏松性骨折的风险评估。(4)QUS:QUS测量的主要是感兴趣区(包括软组织、骨组织、骨髓组织)结构对声波的反射和吸收所造成超声信号的衰减结果,通常测量部位为跟骨。检测设备具有便携性且无辐射,可用于骨质疏松风险人群的筛查和骨质疏松性骨折的风险评估,但不能用于骨质疏松症的诊断和药物疗效评估。对于QUS筛查出的高危人群,建议进一步行DXA检查骨密度。(5)骨小梁分数(TBS):TBS是DXA衍生的一个新指标,为一种基于DXA图像的灰阶结构指数,使用TBS软件对DXA腰椎图像进行测量,与骨密度的数据采集过程一致。骨密度与TBS的区别在于,前者的算法使用灰阶值,而后者的算法反映灰阶之间的差异。因此,TBS作为骨密度的有益补充,提供骨密度以外的信息,可用于评估骨骼微观结构。TBS可结合骨密度或其他临床风险因素,用于评估骨折风险,也可作为FRAX®的校正因素,提高其预测骨折风险的能力,但不建议将TBS用于治疗药物的推荐以及对骨吸收抑制剂疗效的监测指标。由于TBS最近才引进我国,临床研究数据很少,其临床应用价值尚需验证。4.2.3 骨质疏松症实验室检查(1)一般检查项目:血常规、尿常规、红细胞沉降率、肝和肾功能,血钙、血磷、血碱性磷酸酶、25羟维生素D(25OHD)和甲状旁腺素(PTH)水平,以及尿钙、尿磷和尿肌酐等。(2)骨转换生化标志物(BTMs):骨转换过程中产生的中间代谢产物或酶类,称为BTMs。BTMs分为骨形成标志物和骨吸收标志物,前者反映成骨细胞活性及骨形成状态,后者反映破骨细胞活性及骨吸收水平(表2)。BTMs不能用于骨质疏松症的诊断,但在多种骨骼疾病的鉴别诊断、判断骨转换类型、骨折风险预测、监测治疗依从性及药物疗效评估等多个方面发挥重要作用,原发性骨质疏松症患者的骨转换标志物水平通常正常或轻度升高。如果BTMs水平显著升高,需排除高转换型继发性骨质疏松症或其他代谢性骨病的可能性,如甲状旁腺功能亢进症、畸形性骨炎及恶性肿瘤骨转移等。在上述标志物中,推荐血清Ⅰ型原胶原氨基端前肽(P1NP)和血清Ⅰ型胶原交联羧基末端肽(CTX)分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。中国人群不同年龄段的骨转换指标参考范围见附件表S4。4.3骨质疏松症诊断骨质疏松症的诊断基于详细的病史采集、体格检查、骨折风险评价、骨密度测量,以及影像学和实验室检查。骨质疏松症的诊断标准是基于DXA骨密度和/或脆性骨折。4.3.1 基于骨密度的诊断DXA骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断依据。对于绝经后女性、50岁及以上男性,建议参照 WHO推荐的诊断标准(表3)。DXA测量的骨密度通常需要转换为T-值(T-score)用于诊断,T-值=(骨密度的实测值 - 同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/ 同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。推荐使用骨密度DXA测量的中轴骨(腰椎1~4、股骨颈或全髋部)骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤-2.5为骨质疏松症的诊断标准。对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性,其骨密度水平的判断建议用同种族的Z-值表示。Z-值=(骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值)/同种族同性别同龄人骨密度标准差。将Z-值≤-2.0视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。4.3.2 基于脆性骨折的诊断髋部或椎体脆性骨折,不依赖于骨密度测定,临床上即可诊断骨质疏松症;肱骨近端、骨盆或前臂远端的脆性骨折,且骨密度测定显示骨量减少(-2.5值<-1.0),就可诊断骨质疏松症。骨质疏松症诊断标准见表4。5骨质疏松症鉴别诊断5.1骨质疏松症的鉴别诊断骨质疏松症可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前,一定要重视和排除其他影响骨代谢的因素,以免发生漏诊或误诊。需详细了解病史,评估可能导致骨质疏松症的各种病因、危险因素及药物,特别强调部分导致继发性骨质疏松症的疾病可能缺少特异的症状和体征,有赖于进一步辅助检查。需要鉴别的病因主要包括:影响骨代谢的内分泌疾病(甲状旁腺疾病、性腺、肾上腺、甲状腺疾病等)、类风湿关节炎等自身免疫性疾病、影响钙和维生素D吸收和代谢的消化道和肾脏疾病、神经肌肉疾病、多发性骨髓瘤等恶性疾病、多种先天和获得性骨代谢异常疾病以及长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等(表5)。5.2基本检查项目对已诊断和临床怀疑骨质疏松的患者应进行以下几项基本检查,以辅助诊断和鉴别诊断,骨质疏松症诊疗流程见图3。5.2.1 基本实验室检查血、尿常规,红细胞沉降率、肝和肾功能,血 钙、磷、碱性磷酸酶、25OHD、PTH、BTMs、血清蛋白电泳,尿钙、磷和尿肌酐等。原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在参考范围,BTMs水平也仅有轻度升高。如以上指标异常,需要进一步检查,或转至相关专科做进一步鉴别诊断。5.2.2 骨骼X线检查根据临床症状和体征选择性进行相关部位的骨骼X线检查,可反映骨骼的病理变化,为骨质疏松症的诊断和鉴别诊断提供依据。5.3酌情检查项目为进一步鉴别诊断的需要,可酌情选择以下检查,如C反应蛋白、性腺激素、血清泌乳素、甲状腺功能、24h尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、尿本周蛋白、M蛋白、血/尿轻链,甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。6骨质疏松症防治骨骼强壮是维持人体健康的关键,骨质疏松症的防治应贯穿于生命全过程。骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育,促进成年期达到理想的峰值骨量;维持骨量和骨质量,预防增龄性骨丢失;避免跌倒和骨折。骨质疏松症初级预防:指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者,应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折;骨质疏松症二级预防和治疗:指已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折,防治目的是避免发生骨折或再次骨折。骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。6.1基础措施包括调整生活方式和使用骨健康基本补充剂。6.1.1 调整生活方式(1)加强营养,均衡膳食:建议摄入富钙、低盐(5g/d)和适量蛋白质(每日蛋白质摄入量为1.0~1.2g/kg,日常进行抗阻训练的老年人每日蛋白质摄入量为1.2~1.5g/kg)的均衡膳食。动物性食物摄入总量应争取达到平均120~150g/d,推荐摄入牛奶300~400ml/d或蛋白质含量相当的奶制品。(2)充足日照:直接暴露皮肤于阳光下接受足够紫外线照射。注意避免涂抹防晒霜,但需防止强烈阳光照射灼伤皮肤。(3)规律运动:增强骨骼强度的负重运动,包括散步、慢跑、太极、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活动;增强肌肉功能的运动,包括重量训练和其他抵抗性运动。(4)戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡及碳酸饮料。(5)尽量避免或少用影响骨代谢的药物。(6)采取避免跌倒的生活措施:如清除室内障碍物,使用防滑垫,安装扶手等。6.1.2 骨健康基本补充剂(1)钙剂:充足的钙摄入对获得理想峰值骨量、缓解骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。最近发布的中国居民膳食营养素参考摄入量建议:中国居民中青年推荐每日钙摄入量为800mg(元素钙),50岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推荐每日摄入量为1000~1200mg,可耐受的最高摄入量为2000mg。尽可能通过膳食摄入充足的钙,饮食中钙摄入不足时,可给予钙剂补充。每日钙摄入量包括膳食和钙补充剂中的元素钙总量,营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg,故尚需补充元素钙500~600mg/d。钙剂选择需考虑钙元素含量、安全性和有效性。中国营养学会膳食钙参考摄入量及不同种类钙剂中的元素钙含量见附件表S5和S6。对于有高钙血症和高钙尿症患者,应避免补充钙剂;补充钙剂需适量,超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松症药物治疗。在骨质疏松症防治中,钙剂应与其他药物联合使用。(2)维生素D:充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒风险等。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进症,增加骨吸收,从而引起或加重骨质疏松症。首先建议接受充足的阳光照射。对于维生素D缺乏或不足者,应给予维生素D补充剂。对于存在维生素D缺乏危险因素人群,有条件时应监测血清25OHD和PTH水平以指导维生素D补充量。为维持骨健康,建议血清25OHD水平保持在20μg/L(50nmol/L)以上。对于骨质疏松症患者,尤其在骨质疏松症药物治疗期间,血清25OHD水平如能长期维持在30μg/L以上,则更为理想,但要注意当25OHD水平超过150μg/L时有可能出现高钙血症。维生素D缺乏或不足者可首先尝试每日口服维生素D31000~2000U,对于存在肠道吸收不良或依从性较差的患者,可考虑使用维生素D肌肉注射制剂。开始补充维生素D后2~3个月时检测血清25OHD水平,如上述补充剂量仍然不能使25OHD水平达到30μg/L以上,可适当增加剂量。肥胖患者通常需要较大剂量。无论是维生素D2还是维生素D3补充剂均能等效地提升体内25OHD的水平。使用活性维生素D或其类似物并不能纠正维生素D缺乏或不足;同时,不建议单次口服超大剂量普通维生素D进行补充。6.2抗骨质疏松症药物有效的抗骨质疏松药物治疗可以增加骨密度,改善骨质量,显著降低骨折的发生风险。本指南推荐抗骨质疏松症药物治疗的适应证(表6),主要包括以下任意一项:经DXA检查确诊为骨质疏松症患者;已经发生过椎体或髋部等部位脆性骨折者;骨量减少但具有高骨折风险的患者。抗骨质疏松症药物按作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物及中成药(表7)。骨质疏松症治疗药物的选择已逐步转为依据骨折风险分层的治疗策略,主要包括骨折高风险和极高骨折风险者。对于骨折高风险者建议首选口服双膦酸盐(如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等);对于口服不耐受者可选择唑来膦酸或地舒单抗;对于极高骨折风险者,初始用药可选择:特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗、罗莫佐单抗或续贯治疗;而对于髋部骨折极高风险者,建议优先选择唑来膦酸或地舒单抗。硬骨抑素单克隆抗体(romosozumab,罗莫佐单抗)是具有促进骨形成和抑制骨吸收双重作用的药物,已经在其他国家或地区上市使用,国内正在进行Ⅲ期临床试验,预先纳入本指南,临床使用需待该药在我国获得防治骨质疏松症的适应证。现就国家药品监督管理局(NMPA)批准的主要抗骨质疏松症药物的特征和应用介绍如下。6.2.1 双膦酸盐类双膦酸盐(bisphosphonates)是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物,是焦磷酸盐的稳定类似物,其特征为含有P-C-P基团,与骨骼羟基磷灰石具有高亲和力,能够特异性结合到骨重建活跃部位,抑制破骨细胞功能,从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力存在明显差别,因此临床上不同双膦酸盐药物的使用剂量及用法也有所差异。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐类药物主要包括:阿仑膦酸钠(alendronatesodium)(表8)、唑来膦酸(zoledronic acid)(表9)、利塞膦酸钠(risedronate sodium)(表10)、伊班膦酸钠(ibandronate sodium)(表11)和米诺膦酸(minodronic acid)(表12)等。向下滑动查看表8-表12双膦酸盐类药物总体安全性较好,但以下几点值得关注:(1)胃肠道不良反应:少数患者口服双膦酸盐后可能发生轻度胃肠道反应,包括上腹不适、腹胀、反酸等症状。建议严格按照说明书的使用方法服药,有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、功能性食管活动障碍者慎用。(2)急性期反应:部分患者首次口服或静脉滴注双膦酸盐后可能出现一过性发热、骨痛、肌痛等一过性“类流感样”症状,多在用药3d内自行缓解,症状明显者可予非甾体类解热镇痛药对症治疗。(3)肾功能损伤:进入血液的双膦酸盐类药物约60%以原形通过肾脏排泄,对于肾功能异常的患者,应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉滴注的双膦酸盐类药物,每次给药前应检测肾功能,肌酐清除率<35ml/min的患者禁用。尽可能充分水化,静脉滴注唑来膦酸的时间应不少于15min,伊班膦酸钠不应少于2h。(4)颌骨坏死(ONJ):双膦酸盐相关的ONJ罕见,骨质疏松症患者ONJ的发病率仅为0.001%~0.01%,略高于正常人群(<0.001%)。超过90%的ONJ发生于恶性肿瘤患者应用大剂量静脉滴注双膦酸盐后,发生率为1%~15%;也可见于存在严重口腔疾患者,如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术患者,不建议使用此类药物。降低ONJ风险的措施:在开始双膦酸盐治疗前完成必要的口腔手术,在拔牙后正确闭合创面,手术前后使用抗生素,采用抗菌漱口液,保持良好的口腔卫生。已使用双膦酸盐治疗患者,需行复杂侵入性口腔手术时,建议暂停双膦酸盐治疗3~6个月,再实施口腔手术,术后3个月如无口腔特殊情况,可恢复使用双膦酸盐类药物。(5)非典型性股骨骨折(AFF):即在低暴力下发生在股骨小转子到股骨髁上之间的骨折。AFF在使用双膦酸盐类药物的患者中,绝对风险非常低(3.2~50.0例/10万人年)。其发生可能与应用双膦酸盐类药物疗程时长有关,对于应用超过3年以上的患者,一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛,应行双侧股骨正、侧位X线检查,明确是否存在AFF;核素骨扫描或MRI均有助于AFF的确诊。一旦发生AFF,应立即停用双膦酸盐等骨吸收抑制剂,停药后AFF风险迅速下降。6.2.2 RANKL单克隆抗体地舒单抗(denosumab)(表13)是一种RANKL抑制剂,为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体,能够抑制RANKL与其受体RANK结合,影响破骨细胞形成、功能和存活,从而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮质骨和松质骨的强度,降低骨折发生风险。地舒单抗总体安全性良好,长期应用略增加ONJ或AFF的发生风险。同时,应注意地舒单抗为短效作用药物,不存在药物假期,一旦停用,需要序贯双膦酸盐类或其他药物,以防止骨密度下降或骨折风险增加。6.2.3 降钙素降钙素(calcitonin)是一种钙调节激素,能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量,减少骨量丢失并增加骨量。降钙素的另一作用是能有效缓解骨痛。目前应用于临床的降钙素制剂有两种:鳗鱼降钙素类似物依降钙素(elcatonin)(表14)和鲑降钙素(salmon calcitonin)(表15)。降钙素总体安全性良好。2012年欧洲药品管理局(EMA)通过荟萃分析发现,长期使用(6个月或更长时间)鲑降钙素口服或鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关,但无法肯定该药物与恶性肿瘤间的确切关系。鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能,鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。向下滑动查看表14、表156.2.4 绝经激素(雌激素)大量循证医学证据表明绝经激素治疗(MHT)能有效减少绝经后妇女骨量丢失,降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险,疗效肯定。MHT方案(表16)主要包括无子宫妇女单雌激素治疗(ET)、有子宫妇女雌加孕激素治疗(EPT)以及一种独特的MHT药物替勃龙治疗。绝经妇女正确使用MHT,总体安全。以下几点为应特别关注的安全性问题:(1)子宫内膜癌:有子宫的妇女长期应用雌激素,缺乏孕激素,会增加子宫内膜癌风险。多项研究明确阐明对有子宫妇女在补充雌激素的同时适当补充足量、足疗程的孕激素,子宫内膜癌的风险不再增加。有子宫的妇女应用雌激素治疗时必须联合应用孕激素。(2)乳腺癌:随着循证医学的进展,MHT与乳腺癌风险的关系日渐清晰。国际绝经学会最新推荐中阐述的4点代表了激素治疗与乳腺癌风险的观点:①影响乳腺癌的相关因素很多、很复杂。②与MHT相关的乳腺癌风险很低,小于年龄、肥胖、吸烟等生活方式的影响。停用MHT后,乳腺癌风险下降。③MHT与乳腺癌风险增加主要与孕激素及其应用时间有关。研究表明长期(>7年)单用雌激素,乳腺癌风险不增加或影响很小;应用雌激素加孕激素5年后乳腺癌风险有所增加,其相对风险<2,1年的绝对风险<1/1000。不同的孕激素对乳腺的影响不同,与合成的孕激素相比,微粒化黄体酮和地屈孕酮与雌二醇联合应用,乳腺癌的风险更低。④因缺乏乳腺癌幸存者应用MHT的安全性研究,乳腺癌仍是MHT的禁忌证。(3)心血管疾病:女性绝经后心血管疾病风险明显增加,表明雌激素对女性心血管有一定的保护作用。但这种保护作用主要体现在绝经前及绝经早期,随年龄增长或血管内动脉硬化斑块形成,这种保护作用减弱或消失。关于MHT与心血管疾病风险的最新观点是:绝经早期开始MHT更受益。无心血管疾病高危因素的女性,60岁以前或绝经不到10年开始激素治疗,对心血管有一定的保护作用;但已有心血管病风险或疾病,再开始激素治疗,则不再受益。(4)血栓:口服雌激素轻度增加血栓风险。血栓是激素治疗的禁忌证。非口服雌激素因没有肝脏首过效应,其血栓风险相对较低。(5)体质量增加:雌激素为非同化激素,常规剂量没有增加体质量的作用。大剂量雌激素会引起水钠潴留、体质量增加。MHT使用的雌激素剂量很低,一般不会引起水钠潴留。此外,雌激素对血脂代谢、脂肪分布及胰岛素敏感性有一定的有利影响。鉴于对于上述问题的考虑,建议MHT应遵循以下原则:(1)有适应证、无禁忌证(保证利大于弊的基础);(2)绝经早期开始用(<60岁或绝经不到10年),收益更大,风险更小;(3)有子宫妇女一定加用孕激素,尽量选择对乳腺影响小的孕激素;(4)血栓高危妇女,如需MHT,可选择非口服雌激素;(5)仅泌尿生殖道萎缩局部问题,尽量局部用药治疗;(6)应用最低有效剂量;(7)治疗方案个体化;(8)坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫);(9)对治疗年限无明确限制,是否继续用药,应根据个体的特点和需求及每年体检结果进行利弊评估后做出决定。6.2.5 选择性雌激素受体调节剂(SERMs)SERMs不是雌激素,而是与雌激素受体(ER)结合后,在不同靶组织使ER空间构象发生改变,从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。如雷洛昔芬(raloxifene)(表17),该药物在骨骼与ER结合,发挥类雌激素的作用,抑制骨吸收,增加骨密度,降低椎体和非椎体骨折发生风险;而在乳腺和子宫,药物则发挥拮抗雌激素的作用,因而不刺激乳腺和子宫,有研究表明该类药物能够降低ER阳性浸润性乳腺癌的发生风险。雷洛昔芬总体安全性良好。国外报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性,国内尚未见类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者,如长期卧床和久坐者禁用。对心血管疾病高风险的绝经后女性研究显示,雷洛昔芬并不增加冠状动脉疾病和卒中风险。6.2.6 甲状旁腺激素类似物(PTHa)PTHa是促骨形成药物,国内已上市的特立帕肽(teriparatide)(表18)是重组人甲状旁腺激素氨基端1-34片段(rhPTH1-34)。间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性,促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量、降低椎体和非椎体骨折风险。特立帕肽总体安全性良好,常见不良反应为恶心、眩晕等。药物上市后临床监测未发现该药与骨肉瘤存在因果关系。美国食品药品监督管理局(FDA)已于2020年11月取消了该药物导致骨肉瘤的黑框警示及24个月的疗程限制。我国目前特立帕肽疗程仍限制在24个月,停药后建议序贯骨吸收抑制剂治疗以维持或增加骨密度,持续降低骨折发生风险。6.2.7 活性维生素D及其类似物目前国内上市治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物(vitamin Danalogue)有阿法骨化醇(alfacalcidol,1α羟维生素D)(表19)、骨化三醇(calcitriol,1,25(OH)2D)(表20)及艾地骨化醇(ELD)(表21),艾地骨化醇为新型活性维生素D衍生物,在1,25(OH)2D化学结构2β位引入3羟基丙氧基。上述药物因不需要肾脏1α羟化酶羟化即可发挥生理活性,故称为活性维生素D及其类似物。此类药物更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者,具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用。向下滑动查看表19-表21活性维生素D总体安全性良好,但应在医师指导下使用,服药期间不宜同时补充较大剂量的钙剂,并建议定期监测血钙和尿钙水平;特别是艾地骨化醇,常规饮食情况下,服药期间可不必服用钙剂。活性维生素D在治疗骨质疏松症时,可与其他抗骨质疏松症药物联用。6.2.8 维生素K类(四烯甲萘醌)四烯甲萘醌(表22)是维生素K2的一种同型物,是羧化酶的辅酶,在γ-羧基谷氨酸的形成中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必需的,具有提高骨量的作用。四烯甲萘醌总体安全性良好,上市以来没有严重不良事件发生,也无导致凝血功能障碍的报道。需要注意的是,与华法林合用可影响抗凝药的效果,导致华法林抗凝作用明显减弱,因此服用华法林的患者禁忌使用该药物。6.2.9 罗莫佐单抗(romosozumab)罗莫佐单抗(表23)是硬骨抑素单克隆抗体,通过抑制硬骨抑素(sclerostin)的活性,拮抗其对骨代谢的负向调节作用,在促进骨形成的同时抑制骨吸收。FDA于2019年4月批准罗莫佐单抗用于治疗具有高骨折风险或其他抗骨质疏松症药物失败或不耐受的绝经后骨质疏松症,获批治疗骨质疏松症的疗程为12个月;2019年11月EMA批准其上市,用于治疗具有高骨折风险,且无心肌梗死或卒中病史的绝经后骨质疏松症患者。我国尚未上市,正在进行Ⅲ期临床试验。罗莫佐单抗总体安全性良好。使用时要注意监测心脏不良事件;注意过敏反应:如血管性水肿、多形性红斑、皮炎、皮疹和荨麻疹等,若发生应立即停药,并给予抗过敏治疗;在该药治疗期间,应补充充足的钙剂和维生素D。6.3中医中药治疗按骨质疏松症的发病机制和临床表现,中医学中相近的病症有骨痿或骨痹。骨痿是指没有明显的疼痛表现,或仅感觉腰背酸软无力的患者(“腰背不举,骨枯而髓减”),虚证居多;骨痹,症见“腰背疼痛或全身骨痛,伴身重、四肢沉重难举”的患者,常有瘀血阻络、损及筋骨,故虚实夹杂为多。根据虚则补之,中医学常按“肾主骨”“肝主筋”“脾主肌肉”而补之;依“不通则痛”或“不荣则痛”的理论,以补益肝肾、健脾益气、活血祛瘀为基本治法攻补兼施。所用药物中有效成分较明确的中成药有骨碎补总黄酮、淫羊藿总黄酮和人工虎骨粉;中药复方制剂主要有以补益为主的仙灵骨葆胶囊、左归丸;攻补兼施的芪骨胶囊、骨疏康胶囊。中成药治疗骨质疏松症(表24)具有治病求本兼改善临床症状的作用,应在中医学理论指导下使用,适应证、用法和注意事项请参阅药品说明书。6.4使用抗骨质疏松症药物临床关注问题6.4.1 根据骨折风险分层选择治疗药物骨质疏松症主要治疗目标是降低骨折发生风险,目前骨质疏松症的药物治疗已逐步转为依据骨折风险分层的治疗策略。可参考以下情况对骨质疏松症患者进行骨折风险分层,以选择治疗骨质疏松症的药物。符合骨质疏松症诊断的患者均属于骨折高风险者,初始药物可选择阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等;若口服药物不耐受,可选择唑来膦酸或地舒单抗等。骨质疏松症患者合并以下任意一条危险因素,均属于极高骨折风险者。危险因素包括:(1)近期发生脆性骨折(特别是24个月内发生的脆性骨折);(2)接受抗骨质疏松症药物治疗期间仍发生骨折;(3)多发性脆性骨折(包括椎体、髋部、肱骨近端或桡骨远端等);(4)正在使用可导致骨骼损害的药物如高剂量糖皮质激素(≥7.5mg/d泼尼松龙超过3个月)等;(5)DXA测量骨密度T-值<-3.0;(6)高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史;(7)FRAX®计算未来10年主要骨质疏松骨折风险>30%或髋部骨折风险>4.5%。对于极高骨折风险的患者,初始药物可选择特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗、罗莫佐单抗。对于髋部骨折极高风险患者,建议优先选择唑来膦酸或地舒单抗。6.4.2 抗骨质疏松症药物疗程的建议抗骨质疏松症药物疗程应个体化、长期化,所有治疗至少应坚持1年,在治疗前和停药前均须全面评估骨质疏松性骨折的发生风险,并对患者进行骨折风险分层管理。双膦酸盐类药物t1/2长,作用持久。口服双膦酸盐类药物治疗的患者,在药物治疗5年后,若骨折风险不高(如全髋部或股骨颈骨密度T-值>-2.5且治疗期间未再发生骨折),可考虑进入药物假期;若骨折风险仍高,则治疗可适当延长至10年;对于极高骨折风险患者,可以酌情延长治疗时间,然后再考虑是否进入药物假期。对于唑来膦酸,高骨折风险患者治疗3年,若骨折转为低风险(如全髋部或股骨颈骨密度T-值>-2.5且治疗期间未再发生骨折),可考虑进入药物假期;若极高骨折风险患者,可持续治疗6年,再酌情考虑进入药物假期。若双膦酸盐类药物治疗已达到最大疗程,但患者骨折风险依然很高,可给予其他机制类抗骨质疏松症药物序贯治疗,如特立帕肽或罗莫佐单抗。关于药物假期,仅适用于双膦酸盐药物,是为了减少双膦酸盐类药物长期应用可能出现的潜在不良反应,如AFF或ONJ。药物假期的选择与否要根据双膦酸盐类药物治疗的获益与风险比。如果口服双膦酸盐类药物治疗5年后或静脉双膦酸盐类药物治疗3年后,经评估骨密度改善或低骨折风险的骨质疏松患者,可考虑停药一段时间(1~3年)。尽管药物假期迄今缺乏循证医学的大样本研究证据,真实世界的获益与风险尚待进一步研究,但实施双膦酸盐类药物治疗药物假期,要关注其可能出现的风险:双膦酸盐类药物治疗进入药物假期的患者随着停药时间的延长,可能出现骨密度下降、BTMs上升、骨折风险增加。所以,若处于药物假期的患者,出现骨密度降低超过DXA测量的最小有意义变化值(LSC)、BTMs水平较前明显升高,股骨颈骨密度T-值≤-2.5,或发生新的脆性骨折,提示患者骨折风险升高,建议结束药物假期,重启抗骨质疏松症药物治疗,可以恢复使用双膦酸盐类药物或其他抗骨质疏松症药物。除双膦酸盐类药物以外,其他抗骨质疏松药物均无药物假期。地舒单抗治疗5~10年后应重新评估骨折风险,对于仍然处于高骨折风险的患者,可序贯其他抗骨质疏松药物或继续地舒单抗治疗。特立帕肽目前批准疗程不超过24个月;罗莫佐单抗批准疗程为12个月,上述药物均为短效作用药物,疗程结束或停药后,须开启序贯治疗。6.4.3 抗骨质疏松症药物的联合和序贯治疗骨质疏松症属于患病率高、危害严重的慢性疾病,需要采取多种有效药物进行长期的联合或序贯治疗,以增加骨密度,降低骨折风险。治疗过程中,应关注药物的治疗获益和潜在不良反应;对于不同作用机制的药物是否能够联合使用,取决于循证医学证据,还应充分考虑药物经济学的影响。此外,治疗方案须根据患者骨折风险分层、临床情况进行个体化选择。(1)联合治疗方案(附件表S7):钙剂与维生素D作为基础治疗药物,可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议联合使用相同作用机制的抗骨质疏松症药物;如果使用降钙素以缓解疼痛,可短期与其他抗骨质疏松症药物联合使用。阿仑膦酸钠与特立帕肽联合治疗绝经后骨质疏松症患者,并未获得较特立帕肽单药治疗更多获益,不建议这两类药物联合使用。唑来膦酸与特立帕肽联合治疗1年,较单药治疗,显著增加腰椎和髋部骨密度,但鉴于治疗成本与获益,该联合治疗方案建议酌情用于骨折极高风险患者。地舒单抗与特立帕肽联合治疗1年,可增加腰椎和髋部骨密度,髋部骨密度增加尤为显著,但目前缺乏骨折风险降低的证据,鉴于治疗成本与获益以及未知的潜在不良反应,该联合治疗方案建议酌情用于骨折极高风险患者。(2)序贯治疗方案:骨质疏松症的长期药物序贯治疗不仅有助于有效增加骨密度,持续降低骨折风险,而且有显著的药物经济学价值。特别是如下情况要考虑药物序贯治疗:①某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时;②骨形成促进剂(PTH类似物等)的推荐疗程已到,但患者骨折风险仍高,需后续继续治疗者;③特立帕肽或地舒单抗等短效作用药物停药之后,须维持治疗效果者。不同作用机制药物的序贯治疗(附件表S8):①特立帕肽序贯双膦酸盐类药物或地舒单抗治疗,可有效增加骨密度,降低骨折风险,是较为合适的序贯治疗模式。②地舒单抗序贯特立帕肽,腰椎骨密度短期(半年)下降,股骨颈和全髋部骨密度1年内持续下降,之后骨密度逐渐增加。鉴于骨密度变化趋势所示,此种序贯模式尚待商榷,可酌情用于骨吸收抑制剂使用时间过长,ONJ或AFF风险较高患者的备选方案;或因骨吸收抑制剂长期使用,已出现ONJ或AFF且仍处于骨折极高风险患者的替代治疗方案。③双重作用药物罗莫佐单抗序贯双膦酸盐类药物或地舒单抗,可有效维持或提高腰椎和髋部骨密度,降低椎体和非椎体骨折风险。是较为合适的序贯治疗模式。④特立帕肽联合地舒单抗治疗后,序贯唑来膦酸治疗,可以明显增加股骨颈和全髋部骨密度。考虑治疗的成本与获益,此治疗方案适用于骨折极高风险患者的序贯治疗。相同作用机制药物的序贯治疗(附件表 S9):①口服阿仑膦酸钠序贯唑来膦酸或者地舒单抗治疗,均可有效增加腰椎和全髋部骨密度;地舒单抗增加骨密度作用更明显,但无降低骨折风险的对比数据。此种序贯方式建议酌情用于口服双膦酸盐类药物无法耐受或者效果不佳的高骨折或极高骨折风险患者。②地舒单抗序贯唑来膦酸,此治疗方案适用于地舒单抗不适当停药或者患者主观要求停药时的挽救方案,可极大程度避免因地舒单抗停药导致的骨量快速丢失及骨折风险升高。6.4.4 骨质疏松性骨折围手期及再骨折预防的临床措施骨质疏松性骨折发生的病理基础是骨质疏松,因此积极给予抗骨质疏松症药物治疗,包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等,是预防首次骨质疏松性骨折及再骨折发生的重要措施。迄今充足证据表明使用常规剂量的抗骨吸收药物,包括双膦酸盐类药物(口服或静脉滴注)或地舒单抗等,对骨折愈合无明显不良影响。对于骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)发生后治疗方式的选择,诸多学术机构发布的指南或共识一致强调抗骨质疏松症药物等保守治疗的重要性。经皮椎体后凸成形术(PKP)和经皮穿刺椎体成形术(PVP)均属于经皮椎体强化术(PVA),是目前首选的微创手术治疗方法。中国专家共识或指南提出OVCF选择PVA应严格掌握如下适应证:非手术治疗无效,疼痛严重;椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死;不宜长时间卧床或高龄患者。总之,OVCF微创手术治疗在国内应用较广泛,是否增加术后再骨折的发生率尚待证实,但尽早开始抗骨质疏松症药物治疗是预防椎体再骨折的关键已成为共识。建议开展骨质疏松性骨折后再骨折防治工作,IOF推荐开展骨折联络服务(FLS)管理项目,促进多学科联合诊治和管理骨质疏松性骨折患者,及时规范使用抗骨质疏松症药物,以降低再发骨折的风险。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会联合中华医学会骨科学分会发表了《骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识》,均对“再骨折预防的临床应对”提出了具体工作内容,主要包括:医院逐步形成“再骨折防治”团队,管理骨折患者;开展跌倒风险评估;制定骨质疏松症治疗和随访方案、康复锻炼计划,以及开展再骨折防治的科普教育。6.4.5 抗骨质疏松症药物治疗期间的监测骨质疏松症的治疗是一个长期的过程,在接受治疗期间应对如下情况进行监测:疗效、钙和维生素D摄入是否充足、药物不良反应,以及对治疗的依从性和新出现的可能改变治疗预期效果的共患病。抗骨质疏松症药物治疗目的是缓解骨痛等症状,提高骨强度,降低骨折风险。临床上,对疗效的监测受限于缺少直接检测“骨强度”的临床工具,目前可使用替代指标监测疗效,如骨密度和BTMs及脊椎影像学检查等。(1)治疗依从性监测:依从性差是骨质疏松症治疗中普遍存在的问题,提高依从性是防治骨质疏松症、降低骨质疏松性骨折所面临的挑战。由于患者对疾病造成健康威胁的认知度低,坚持治疗的积极性不够,治疗时间愈久,愈易忽视,依从性越低,直接影响骨质疏松症的治疗效果。提高骨质疏松症治疗的依从性需要有效的医患沟通,密切地监测,及早发现存在的问题。树立有效治疗可降低骨折风险的信念,有助于维持患者良好的依从性;及时告知患者BTMs和骨密度检测结果,并解释其与骨折风险下降相关,可鼓励患者坚持治疗;应用简便的治疗方案也有助于改善依从性。(2)骨密度在疗效监测中的作用:尽管抗骨质疏松症药物的长期抗骨折效力是否取决于其增加和维持骨密度的能力仍存有争议,但临床试验研究已经广泛采用DXA检测骨密度作为疗效判断的替代指标。连续检测骨密度已经成为临床实践中监测疗效的重要手段。值得注意的是,使用抗骨吸收药物治疗时,骨密度的增加仅能解释部分骨吸收抑制剂治疗相关的骨折风险下降,早期监测骨密度的变化对预测抗骨吸收药物治疗反应的价值有限,建议骨吸收抑制剂治疗至少持续1年再行骨密度检测更为合适。对于促骨形成药物治疗,骨密度的增加与临床骨折风险的下降密切相关。骨密度的增加不但取决于所使用的药物,而且与DXA检测中所采取的严格标准化质控有关。在治疗期间精确地发现骨密度变化,要求其变化大于测定的精确度误差(precisionerror),从严格的统计学观点看,需监测95%置信区间的LSC,骨密度的变化值至少应为精确度误差的2.77倍,为了将精确度误差降至最低,连续骨密度测量最好在同一台仪器由同一技术员实施。如何评估精确度误差和计算LSC可参见国际临床骨密度测量学会(ISCD)官方网站(http://www.ISCD.org)。美国国家骨质疏松基金会(NOF)和ISCD均推荐骨密度测量为治疗的常规监测指标。NOF建议每2年进行1次重复测量骨密度,ISCD提倡首次随访测定应在启动治疗或改变治疗后1年进行。本指南推荐在药物首次治疗或改变治疗后每年重复骨密度测量,以监测疗效。(3)BTMs在治疗监测中的作用:在抗骨质疏松症药物治疗中,BTMs的变化明显早于骨密度。当用强效的抗骨吸收治疗时,BTMs快速下降,并于几个月内降至较低平台期,这种BTMs短期的下降与后续持久的骨密度变化和骨折风险的下降相关,而对促骨形成药物如特立帕肽,早期的骨形成标志物的升高预示着随后骨密度增加。监测中当患者BTMs的变化超过LSC时,才具临床意义。为避免BTMs检测差异,建议禁食12h,于晨起空腹检测。若治疗期间需多次随访采集标本,建议尽量与第1次采集标本时间相同,并在同一实验室检测。建议在使用抗骨质疏松症药物治疗前检测BTMs的基线水平,在药物治疗后每隔3~6个月检测患者BTMs水平,以了解BTMs的变化,判断药物治疗效果及患者对治疗的依从性,以便进一步调整治疗方案。(4)脊椎影像学检查:每年进行精确的身高测定对于判断骨质疏松症治疗疗效是非常重要的。当患者身高缩短2cm以上,无论是急性还是渐进性,均应进行脊椎X线检查(主要是胸、腰椎X线正侧位片),以明确是否有新发椎体骨折发生。在为明确是否有椎体骨折而行首次脊椎影像学检查后,若再次出现提示有新发椎体骨折的状况,如身高变矮、出现新的腰背痛、形体变化或在胸部X线检查时偶然发现新的脊椎畸形,应再次进行相应的脊椎影像学检查。若患者考虑短暂停药(或药物假期),应重复进行脊椎影像学检查以明确有无新发椎体骨折;若治疗期间仍有新发椎体骨折,则表明需要更强的治疗或继续治疗,而不是考虑停药。6.5康复治疗针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。6.5.1 运动疗法运动疗法简单实用,不但可增强肌力与肌耐力,改善平衡、协调性与步行能力,而且可改善骨密度、维持骨结构,降低跌倒与脆性骨折的发生风险等。运动疗法需遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则。治疗性运动包括有氧运动(包括慢跑、游泳、太极、五禽戏、八段锦和普拉提等)、抗阻运动(包括举重、下蹲、俯卧撑和引体向上等)、冲击性运动(如体操、跳绳)、振动运动(如全身振动训练)等。高强度抗阻训练联合冲击性训练(HiRIT)能有效增加低骨量或骨质疏松症患者的骨密度,降低骨折风险,而且安全有效、耐受性好。为了确保安全,HiRIT项目必须在专业人士(运动科学家或物理治疗师)的严格指导下进行,每周2次,30min/次,为期8个月,且第1个月以自重训练和低强度的负荷训练过渡为主,重点学习HiRIT的动作模式。抗阻力量训练主要包括硬拉、肩部推举及深蹲,5组重复5次,强度在80%~85%一个最大重复值(RM)。冲击性训练主要以跳跃练习为主,该训练方法需要在专业人员指导下进行。在没有专业人士指导的情况下,建议根据个人的身体状况,采用中等强度的运动方案为主。骨质疏松性骨折早期应在保证骨折断端稳定性的前提下,加强骨折邻近关节被动运动(如关节屈伸等)及骨折周围肌肉的等长收缩训练等,以预防肺部感染、关节挛缩、肌肉萎缩及废用性骨质疏松;后期应以主动运动、渐进性抗阻运动及平衡协调与核心肌力训练为主。6.5.2 物理因子治疗脉冲电磁场、体外冲击波、紫外线等物理因子治疗可增加骨量;超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛;对骨质疏松性骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合。神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力、促进神经修复,改善肢体功能。联合治疗方式与治疗剂量需依据患者病情与自身耐受程度选择。6.5.3 作业疗法作业疗法以针对骨质疏松症患者的康复宣教为主,包括指导患者正确的姿势,改变不良生活习惯,提高安全性。作业疗法还可分散患者注意力,减少对疼痛的关注,缓解由骨质疏松症引起的焦虑、抑郁等不良情绪。6.5.4 康复工程在创新康复医疗服务模式下,应积极推动康复医疗与康复辅助器具配置服务衔接融合。行动不便、跌倒高风险者可选用拐杖、助行架、髋部保护器等辅助器具,建议佩戴防跌倒手表(如WATCH数字系列等),以提高行动能力,减少跌倒及骨折的发生。急性或亚急性骨质疏松性椎体骨折的患者可使用脊柱支架,以缓解疼痛,矫正姿势,预防再次骨折等。应对不安全的环境进行适当改造,如将楼梯改为坡道、卫生间增加扶手等,以减少跌倒发生风险。健全康复医疗服务体系,开展社区内健康教育,骨科康复医疗团队定期随访,以及加强康复医疗人才培养和队伍建设,培养协调员专门介入高骨折风险的骨质疏松症患者管理,将有助于骨质疏松症患者的康复管理。6.6分级诊疗骨质疏松症的分级诊疗,即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病状况的治疗,实现基层首诊和双向转诊,以有效利用卫生资源,做好骨质疏松症的防控和管理,同时提高医疗卫生机构开展骨质疏松症预防控制的能力。近年国内对此进行了积极的实践和实质性推进。6.6.1 骨质疏松症分级诊疗服务目标以基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动作为骨质疏松症分级诊疗的基本诊疗模式,逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。指导患者合理就医、规范治疗,从而降低骨质疏松症及骨质疏松性骨折的发病率及其所致的死亡率。6.6.2 不同医疗机构骨质疏松症分级诊疗流程及分工分级诊疗流程见图4,各级医疗机构在骨质疏松症诊疗中分工如下:一级医院:乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构,通过建立居民健康档案、组织居民健康检查等多种方式开展骨质疏松症高危人群筛查,登记确诊的骨质疏松症患者。开展社区人群骨质疏松症及相关危险因素的健康教育;开展患者随访、基本治疗及康复治疗;对诊断不明者、严重并发症者及时转往上级医院诊疗。二级医院:负责骨质疏松症临床初步诊断,按照诊疗指南、制定个体化治疗方案;诊断不明及重症者尽快转诊到三级医院诊治,对病情稳定者进行随诊。三级医院:负责骨质疏松症确诊,根据需要完善相关检查,明确病因。开展综合及规范的治疗。治疗后病情稳定者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、随访及康复。向下滑动查看附件图、表《原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)》编写组名单编写组名单编写组成员作者单位:上海交通大学医学院附属第六人民医院(章振林、岳华、汪纯、张浩);中国医学科学院北京协和医院(夏维波、李梅、孟迅吾、徐苓、王以朋、邢小平、余卫、王鸥、姜艳);北京积水潭医院(程晓光);中南大学湘雅二医院(廖二元、谢忠建、袁凌青、盛志峰);上海交通大学医学院附属瑞金医院(刘建民);苏州大学附属第二医院(徐又佳);南京大学医学院附属鼓楼医院(林华);成都中医药大学附属医院(金小岚);中国医科大学附属盛京医院(付勤);福建省立医院(侯建明);北京友谊医院(唐海);陆军军医大学附属大坪医院(陈林、谢杨丽);四川大学华西医院(陈德才、王覃);宁夏回族自治区人民医院(吕金捍);浙江大学医学院附属第二医院(严世贵);河北医科大学第三医院(李玉坤);天津医科大学总医院(朱梅);江西省人民医院(霍亚南);郑州大学第一附属医院(郑丽丽);四川省人民医院(李蓬秋);上海中医药大学附属曙光医院(詹红生);西湖大学(郑厚峰);华中科技大学同济医学院附属协和医院(沈霖);中南大学湘雅医院(罗湘杭);北京大学第三医院(宋纯理);中山大学孙逸仙纪念医院(丁悦);天津医院(晁爱军);复旦大学附属华东医院(程群);西安红会医院(曾玉红);复旦大学附属中山医院(胡予);上海交通大学医学院附属第一人民医院(游利);上海中医药大学附属龙华医院(陈晓云);中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心(尹香君)扫描二维码查看原文及参考文献- END -#精彩内容推荐#(点击下方蓝色关键词,了解更多)全科医学、初级卫生保健|肿瘤|内分泌、代谢疾病及营养|心血管疾病|呼吸系统疾病|神经系统疾病|消化系统疾病|儿科|泌尿系统疾病|中医药|老年问题|精神卫生问题招募2023年征稿方向1国家级/省部级基金项目支持的前沿研究2临床指南/共识制订及其应用研究3临床问题重点号(不仅限于)(1)女性健康大数据及前沿研究(2)肿瘤大数据及前沿研究(3)神经疾病大数据及前沿研究(4)心、脑血管疾病大数据及前沿研究(5)内分泌大数据及前沿研究(6)精神心理大数据及前沿研究(7)用药指导大数据及前沿研究4人群健康/多病共存/主动健康研究5健康公平性/健康维护研究6基层卫生政策及卫生服务研究7全科医学教育及科研能力建设研究编辑于 2023-04-24 09:28・IP 属地北京骨质疏松临床指南健康​赞同 34​​1 条评论​分享​喜欢​收藏​申请

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骨折风险知多少 FRAX工具你可造?

2015-01-09 13:01

来源:丁香园

作者:虎群盛

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背景:骨质疏松症表现为骨骼密度和骨骼质量降低,致使骨骼强度下降,骨折危险性增加,尤其是椎骨、腕骨、髋骨、骨盆和上肢骨。随着人类长寿和老龄社会的到来,骨质疏松症已成为老年人群常见的慢性病。骨质疏松症和相关的骨折是老年人病死和病残的主要原因。预防骨折无疑是骨质疏松防治策略的最重要、最核心的目标。2007年,世界卫生组织(WHO)推荐了一种骨折风险评估的新工具—FRAX,用以评估临床上哪些患者更需要接受骨质疏松诊断和治疗。简介:FRAX是一种利用临床危险因素来评估每位个体发生骨质疏松性骨折绝对风险的软件工具。该软件可以根据股骨颈骨密度(BMD)和骨折危险因子情况,通过一系列大样本循证医学原始数据,预测出某位患者10年内发生骨折的可能性,这种骨折部位包括髋部骨折百分率,也能计算出全身主要部位骨折的百分率。该软件可在互联网上直接访问。其中,主要部位骨折定义为脊柱、髋部、前臂及肱骨骨折。使用方法:在电脑上直接访问 http://www.shef.ac.uk/FRAX  或者中文版:http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2,也可通过IPHONE手机的APP STORE下载FRAX应用,录入患者的性别、年龄、身高和体重。还有WHO所认可的7个骨折危险因素:是否有既往低能量骨折史、是否父母有髋部骨折史、是否目前依然吸烟、是否长期服用糖皮质激素类药物、是否有风湿性关节炎、是否有其他继发性骨质疏松因素、是否每日饮酒超过3个单位。若希望测定骨密度,则需要提供股骨颈骨密度的T值。适用人群:无骨折史但伴随低骨量的人群(T值>-2.5),因临床难以作出治疗决策,使用FRAX工具,可以方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险,为制定治疗策略提供依据。适用人群为40-90岁男女,<40岁和>90岁的个体可分别按40岁或90岁计算。不适用人群临床上已确诊骨质疏松,即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折,本应及时开始抗骨质疏松治疗,不必再用FRAX评估。临床价值已有文献证实FRAX对于患者10年内骨折发生概率的预测准确可靠,当骨折风险高于一定阈值时,给与抗骨质疏松干预来降低骨折发生。英国的 Kanis教授使用FRAX评估了接近4万例英国老年人,样本年龄在50-84岁之间,其中17466 例进行了股骨颈BMD测量。该研究发现FRAX能够被利用来评估患者未来10年的骨折可能性。西班牙学者对65岁以上的5201名西班牙妇女进行了为期3年的前瞻性研究,比较三年内FRAX骨折预测值与实际观察值。结果发现50名妇女(0. 96%)发生了髋部骨折,201名(3. 81 %)妇女出现了主要部位骨折(髋部、前臂或肱骨),FRAX预测值与实际观察值之比在髋部骨折和主要部位骨折分别为1. 10和0. 66。相对而言,FRAX工具对主要部位骨折的风险预测值偏低。优点该工具的数据来源于前瞻性的大样本多中心的研究,是世界范围内人群基础上的循证医学结果。使用方法简单方便,可以通过网络、IPHONE手机、纸质图表等多种途径使用。在使用时可以同时合用或不合用骨密度BMD的测量值,因此,缺乏骨密度检查仪器的地区和机构仍可使用该工具评估患者骨折风险。目前已经衍生出适用于30多个国家或地区的不同版本FRAX,可以根据新的骨折发生率和死亡率进行修正,通过该工具可以形成新的骨质疏松诊疗指南,指导新药物研发,也可进行药效经济学分析。不足之处1、未能考虑地区、人种的差异FRAX中骨折相关危险因素的确定基于来自全球包括北美、欧洲、亚洲、澳洲等多个独立大样本前瞻性人群研究的原始资料和大样本荟萃分析,因此具有共性,也就是说这些因素对骨折的影响不限于国家、地区、人种、性别等因素。但FRAX的计算模型中还需要纳入相应国家人群骨折发生率和人群死亡率的流行病学资料,由于流行病学数据有限,不是所有地区均能应用。世界卫生组织建议对于尚无本国资料的国家,可以参考纳入邻近国家标准的FRAX工具来获得有相对有价值的结果。2、未能纳入其他与骨折相关其他因素除了在FRAX中涉及的七个骨折危险因素外,还有一些其他因素也与骨折关系密切。比如跌倒,大多数老年人的骨折发生在跌倒后,跌倒是导致发生骨折的直接因素,但是统计跌倒因素的报告形式不一致、难以标准化等原因,未见跌倒作为危险因素而纳入。但实际中,避免跌倒的确是预防骨折的有效措施。除此之外,癌症、糖尿病、骨性关节炎以及某些会造成骨质流失的药物(如降低乳腺癌复发的芳香化酶抑制剂)也会增加骨折风险,在未考虑上述因素的情况下使用FRAX评估会低估骨折风险。3、干涉阈值不通用FRAX只是根据前瞻性的数据分析计算出个体的骨折风险,但并未对预防性治疗的阈值提出通用的建议数值。美国制定的FRAX评估治疗阈值是10年髋部骨折概率高于3%,欧洲的一些国家的治疗阈值是10年髋部骨折风险大于5-7%。国内学者提出,新疆地区居民的干预阈值建议为6%。阈值越低,预防干预越早,骨折事件发生率会越低,但必然会提高医疗成本。如何确定干涉治疗阈值或许需要根据各个国家地区的社会、经济实际情况自行制定。4、其余不足未包含其他的骨量测量方法,如超声法或腰椎的BMD,也未能按照新的研究资讯及时更新,不同医生对患者骨质疏松的诊疗判断会略有差异。小结尽管有其局限性,但是WHO推荐的FRAX工具价值仍不可否认。WHO在推广使用这个评估工具的同时,也在不断更新、加深研究。目前的主流观点还是承认FRAX在预测骨质疏松性骨折时更具科学性和普遍性。如果FRAX联合BMD一起评估骨折风险,则结果将更具有参考价值。我们应该清楚,没有任何一个工具可以完美到既能准确识别即将发生脆性骨折的人群,又能避免对无骨折风险的人群进行治疗。了解和使用FRAX工具对于评估普通人群的骨折风险仍具有重要意义。最重要的一点,FRAX工具在电脑端使用是免费的,但在APP STORE上的价格是¥40元,土豪们不妨下载试用一下。参考文献:[1]张智海,高冰,刘忠厚. 应用骨折风险因子评估工具(FRAX)诊治骨质疏松症[J]. 中国骨质疏松杂志,2012,07:589-595.[2]李扶刚,张智海,刘忠厚. 应用WHO骨折风险因子评估工具(FRAX)诊断骨质疏松症的进展[J]. 中国骨质疏松杂志,2009,04:247-249.本文为丁香园骨科时间投稿作品,文中观点仅供参考。未经授权,禁止转载。文章题图:FRAX中文版网页截图。

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骨折风险知多少 FRAX工具你可造?

2015-01-09 13:01

来源:丁香园

作者:虎群盛

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背景:骨质疏松症表现为骨骼密度和骨骼质量降低,致使骨骼强度下降,骨折危险性增加,尤其是椎骨、腕骨、髋骨、骨盆和上肢骨。随着人类长寿和老龄社会的到来,骨质疏松症已成为老年人群常见的慢性病。骨质疏松症和相关的骨折是老年人病死和病残的主要原因。预防骨折无疑是骨质疏松防治策略的最重要、最核心的目标。2007年,世界卫生组织(WHO)推荐了一种骨折风险评估的新工具—FRAX,用以评估临床上哪些患者更需要接受骨质疏松诊断和治疗。简介:FRAX是一种利用临床危险因素来评估每位个体发生骨质疏松性骨折绝对风险的软件工具。该软件可以根据股骨颈骨密度(BMD)和骨折危险因子情况,通过一系列大样本循证医学原始数据,预测出某位患者10年内发生骨折的可能性,这种骨折部位包括髋部骨折百分率,也能计算出全身主要部位骨折的百分率。该软件可在互联网上直接访问。其中,主要部位骨折定义为脊柱、髋部、前臂及肱骨骨折。使用方法:在电脑上直接访问 http://www.shef.ac.uk/FRAX  或者中文版:http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2,也可通过IPHONE手机的APP STORE下载FRAX应用,录入患者的性别、年龄、身高和体重。还有WHO所认可的7个骨折危险因素:是否有既往低能量骨折史、是否父母有髋部骨折史、是否目前依然吸烟、是否长期服用糖皮质激素类药物、是否有风湿性关节炎、是否有其他继发性骨质疏松因素、是否每日饮酒超过3个单位。若希望测定骨密度,则需要提供股骨颈骨密度的T值。适用人群:无骨折史但伴随低骨量的人群(T值>-2.5),因临床难以作出治疗决策,使用FRAX工具,可以方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险,为制定治疗策略提供依据。适用人群为40-90岁男女,<40岁和>90岁的个体可分别按40岁或90岁计算。不适用人群临床上已确诊骨质疏松,即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折,本应及时开始抗骨质疏松治疗,不必再用FRAX评估。临床价值已有文献证实FRAX对于患者10年内骨折发生概率的预测准确可靠,当骨折风险高于一定阈值时,给与抗骨质疏松干预来降低骨折发生。英国的 Kanis教授使用FRAX评估了接近4万例英国老年人,样本年龄在50-84岁之间,其中17466 例进行了股骨颈BMD测量。该研究发现FRAX能够被利用来评估患者未来10年的骨折可能性。西班牙学者对65岁以上的5201名西班牙妇女进行了为期3年的前瞻性研究,比较三年内FRAX骨折预测值与实际观察值。结果发现50名妇女(0. 96%)发生了髋部骨折,201名(3. 81 %)妇女出现了主要部位骨折(髋部、前臂或肱骨),FRAX预测值与实际观察值之比在髋部骨折和主要部位骨折分别为1. 10和0. 66。相对而言,FRAX工具对主要部位骨折的风险预测值偏低。优点该工具的数据来源于前瞻性的大样本多中心的研究,是世界范围内人群基础上的循证医学结果。使用方法简单方便,可以通过网络、IPHONE手机、纸质图表等多种途径使用。在使用时可以同时合用或不合用骨密度BMD的测量值,因此,缺乏骨密度检查仪器的地区和机构仍可使用该工具评估患者骨折风险。目前已经衍生出适用于30多个国家或地区的不同版本FRAX,可以根据新的骨折发生率和死亡率进行修正,通过该工具可以形成新的骨质疏松诊疗指南,指导新药物研发,也可进行药效经济学分析。不足之处1、未能考虑地区、人种的差异FRAX中骨折相关危险因素的确定基于来自全球包括北美、欧洲、亚洲、澳洲等多个独立大样本前瞻性人群研究的原始资料和大样本荟萃分析,因此具有共性,也就是说这些因素对骨折的影响不限于国家、地区、人种、性别等因素。但FRAX的计算模型中还需要纳入相应国家人群骨折发生率和人群死亡率的流行病学资料,由于流行病学数据有限,不是所有地区均能应用。世界卫生组织建议对于尚无本国资料的国家,可以参考纳入邻近国家标准的FRAX工具来获得有相对有价值的结果。2、未能纳入其他与骨折相关其他因素除了在FRAX中涉及的七个骨折危险因素外,还有一些其他因素也与骨折关系密切。比如跌倒,大多数老年人的骨折发生在跌倒后,跌倒是导致发生骨折的直接因素,但是统计跌倒因素的报告形式不一致、难以标准化等原因,未见跌倒作为危险因素而纳入。但实际中,避免跌倒的确是预防骨折的有效措施。除此之外,癌症、糖尿病、骨性关节炎以及某些会造成骨质流失的药物(如降低乳腺癌复发的芳香化酶抑制剂)也会增加骨折风险,在未考虑上述因素的情况下使用FRAX评估会低估骨折风险。3、干涉阈值不通用FRAX只是根据前瞻性的数据分析计算出个体的骨折风险,但并未对预防性治疗的阈值提出通用的建议数值。美国制定的FRAX评估治疗阈值是10年髋部骨折概率高于3%,欧洲的一些国家的治疗阈值是10年髋部骨折风险大于5-7%。国内学者提出,新疆地区居民的干预阈值建议为6%。阈值越低,预防干预越早,骨折事件发生率会越低,但必然会提高医疗成本。如何确定干涉治疗阈值或许需要根据各个国家地区的社会、经济实际情况自行制定。4、其余不足未包含其他的骨量测量方法,如超声法或腰椎的BMD,也未能按照新的研究资讯及时更新,不同医生对患者骨质疏松的诊疗判断会略有差异。小结尽管有其局限性,但是WHO推荐的FRAX工具价值仍不可否认。WHO在推广使用这个评估工具的同时,也在不断更新、加深研究。目前的主流观点还是承认FRAX在预测骨质疏松性骨折时更具科学性和普遍性。如果FRAX联合BMD一起评估骨折风险,则结果将更具有参考价值。我们应该清楚,没有任何一个工具可以完美到既能准确识别即将发生脆性骨折的人群,又能避免对无骨折风险的人群进行治疗。了解和使用FRAX工具对于评估普通人群的骨折风险仍具有重要意义。最重要的一点,FRAX工具在电脑端使用是免费的,但在APP STORE上的价格是¥40元,土豪们不妨下载试用一下。参考文献:[1]张智海,高冰,刘忠厚. 应用骨折风险因子评估工具(FRAX)诊治骨质疏松症[J]. 中国骨质疏松杂志,2012,07:589-595.[2]李扶刚,张智海,刘忠厚. 应用WHO骨折风险因子评估工具(FRAX)诊断骨质疏松症的进展[J]. 中国骨质疏松杂志,2009,04:247-249.本文为丁香园骨科时间投稿作品,文中观点仅供参考。未经授权,禁止转载。文章题图:FRAX中文版网页截图。

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本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。

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什么是FRAX?

RAX?交易所交易所交易超过1400种加密货币Startup发掘潜力新币,领取免费空投Ventures区块链 Web3.0 风投基金NFT寻找、创作专属于你的数字资产排行榜交易大神排行榜帮助中心最新公告平台最新公告,包括上新,活动,升级等推广ETH2.0升级以太坊The Merge已完成代理商代理商推荐返佣推荐官计划代理商初阶版邀请计划邀请好友,共享返佣机构和VIP服务机构和做市商专享服务学习和探索学院学习加密货币投资知识博客行业深度分析动态分享动态,发现价值直播每日行情分析直播社群随时随地与币友实时交流快讯最新行业消息点此开始课程文章全部山寨币比特币区块链DeFi以太坊元宇宙NFTs交易教程合约量化BRC-20GameFiDAO宏观钱包铭文技术行话研究院加入我们创作者招募校园大使视频创作者登录注册点此开始课程文章行话研究院创作者招募校园大使视频创作者语言及地区选择语言及地区简体中文EnglishTiếng Việt繁體中文EspañolРусский языкFrançaisDeutschPortuguês (Portugal)ภาษาไทยIndonesiaTürkçe日本語عربيУкраїнськаPortuguês (Brasil)登录登录注册点此开始课程文章行话研究院创作者招募校园大使视频创作者语言简体中文EnglishTiếng Việt繁體中文EspañolРусский языкFrançaisDeutschPortuguês (Portugal)ภาษาไทยIndonesiaTürkçe日本語عربيУкраїнськаPortuguês (Brasil)Learn什么是FRAX?什么是FRAX?新手Mar 24, 2023FRAX( Fractional-Algorithmic Stablecoin Protocol)是在以太坊网络上推出并与美元挂钩的去中心化、部分抵押的稳定币。FRAX最初是完全抵押的,其目的是逐步过渡到完全算法的稳定币协议。

FRAX 协议是第一个分数算法稳定币系统。FRAX 是开源的、无需许可的,它完全在链上,并且在将来有实现跨链的可能性。FRAX 协议的最终目标是提供高度可扩展,分散的算法货币,以代替BTC等固定供应的数字资产。FRAX协议的治理代币 Frax Shares(FXS)于 2020 年推出,总供应量为 1 亿枚。山寨币教程什么是 FRAX?FRAX 的起源关于 FRAX 代币 FXSFRAX 的运作模式FRAX 的价值稳定总结在 2020 年的时间点上,加密市场正处在大量外部资金入场,各类加密货币呈现高密度的集中上线的态势,整个市场市值也开始急速膨胀。

除去各类依托于合约的山寨币外,挂靠各种应用的加密货币同样也层出不穷。不过在这一年当中,传统的算法稳定币领域也实现了突破,以 FRAX 为典型,它是世界上第一个分数算法稳定币。

什么是 FRAX?

Frax Finance 是一个去中心化的稳定币协议,生态内主要由 2 种代币构成,$FXS 作为治理及调节稳定币,$Frax 则是一种锚定 $1 美元的稳定币。

与超额抵押的 $DAI 、$USDC 相比,FRAX 采取部分抵押的机制;但又不像 UST 大部分依靠算法成长,FRAX 采用部分算法的模式,普遍被称为「 混合型算法稳定币 」。

$Frax 基于算法生成,协议成长速度也相对较快,但相应的,风险也成倍增加;不过 FRAX 又有以 USDC 为主的硬通货资产作为一定程度的保底,即使出现极端情況下,也能够保留其基础内在价值。

FRAX 协议的最终目标是提供高度可扩展,分散的算法货币,最终代替 BTC 等当下主流币种作为固定供应的数字资产。治理代币 Frax Shares(FXS)于 2020 年推出,总供应量为 1 亿枚。

FRAX 的起源

在 2019 年,美国软件开发商 Sam Kazemian 创立了 Frax Finance,他在此期间首次提出了分数算法稳定币的想法。在此之前,他曾于 2014 年 12 月与Theodor Forselius 共同创立了 Everipedia,这是一个营利性的在线百科全书。

Frax Finance 的其他创始成员包括 Travis Moore 和 Jason Huan。Travis Moore 是 Frax Finance 的 CTO,也是 Everipedia 的联合创始人兼首席技术官,这使他成为 Kazemian 的长期合作伙伴。而 Jason Huan 也是加州大学洛杉矶分校的校友,主修计算机科学。在加州大学洛杉矶分校期间,他在加州大学洛杉矶分校共同创立了 Blockchain,这是一个由学生经营的区块链社区,专注于区块链应用程序的技术和商业方面。

相对来说,Frax Finance 在创始初期拥有一个相对较为成熟的团队,且成员多是长期相识且致力于区块链领域的技术探索。正是因为如此,FRAX 本身所携带的区块链技术底色也是比较重的。

关于 FRAX 代币 FXS

FXS 是整个 Frax 协议的价值体现和治理令牌,因为所有算法进程都是通过 FXS 进行的。由于 Frax 管理团队采取了较为中心化的经济循环构建,FXS 的功能被限定为增加或调整抵押品池、调整各种费用,以及刷新抵押品比率。这是由于团队认为,如果用户与社区只是通过 FXS 完成有限的交互操作,那么同团队在关于 FXS 本身的应用分歧就会减少。

FXS 供应理论上为 1 亿枚。然而,鉴于 FRAX 是以较高的 FXS 比率铸造的,流通中的金额很可能会通缩。这意味着随着 FRAX 需求的增长,FXS 供应将逐渐变少。

同时,FXS 采取了线性与悬崖式的解锁释放,除去在代币最早上线时 65% 的释放比例外,剩余 35% 主要用于团队本身以及私募方向。由于 FXS 同 FRAX 一起构成了双令牌的经济系统,为了追求 FRAX 的价值稳定,FXS 本身具有一定的功能。

包括以下几方面:

治理:授予代币持有者治理权,以添加/调整抵押资产池,设置铸币/赎回费用,以及更改抵押率的更新率。

抵押:在各种池中抵押以倾向的年化收益率赚取返利。

铸造和赎回:铸造 FRAX 时将销毁 FXS,赎回 FRAX 时将铸造 FXS。

奖励:将 UniswapLP 代币存入某激励池的用户,可以获得 FXS 奖励。

起始阶段,FRAX 以 100% 的比例进行抵押,这意味着铸造 FRAX 只需将抵押品放入铸币合同中即可。在部分抵押阶段,铸造 FRAX 需要提供适当比例的抵押品和销毁 FXS。

FRAX 便是通过 FXS 的各项功能支持来保持稳定,最核心的则是在于铸造与赎回。

FRAX 的运作模式

FRAX 本身是采取了多种形式的混合稳定币,由于它得到了资产抵押和数学加密算法的支援,是全世界第一个分数算法稳定币。

FRAX 始终与 1 美元挂钩,其抵押品比率根据市场需求进行调整,以将 FRAX 的价格保持在 1 美元,而不是坚持预定比率。当 FRAX 高于 1 美元时,平台将抵押品比率降低 0.25%。当 FRAX 低于1 美元时,抵押品比率将进一步提升。

FRAX 的价值稳定

铸币和赎回是保持 FRAX 价格稳定的两种机制,FRAX 是通过在系统中插入适量的组成算法来铸造的,当 FRAX 完全处于抵押铸造状态时,就意味着用户只需要将抵押品放入铸造合同中即可铸造 FRAX。

当 FRAX 进入分数阶段时,FRAX 的铸造要求使用者放置一部分抵押品以及销毁另一部分 FXS。简而言之,抵押品和 FXS 的组合构成了一个 FRAX。

譬如,在 98% 的抵押品比率中,每个FRAX 铸造都需要 $0.98 的抵押品和 $0.02 的 FXS。通过分数计算的方式来保障 FRAX 的价值稳定。

并且,FRAX 始终可以铸造并从系统中以 $1 的价值赎回,使得它能够平衡加密市场上的供求。如果 FRAX 高于 $1 的目标价格,套利者和使用者可以铸造价值 $1 的 FRAX,然后在市场上以超过 $1 的价格进行出售。

当 FRAX 低于 $1 的目标价时也是如此。套利者和用户可以在市场上廉价购买 FRAX 代币,并从平台以 $1 的价格兑换。但应该注意,赎回时将获得抵押品和铸造的 FXS 的组合资产。

(图片来源于docs.frax.finance)

FRAX 便是通过上述机制来确保自身的价格稳定,后续的市场表现也证明了这套分数算法系统的优越性。

而在 FRAX 协议本身的基础上,团队也进行了更多方面的拓展工作。Fraxswap 以及 Fraxlend 便是其中最具代表性的生态应用范例,可以视为 FRAX 协议衍生下的配套基础设施。

Fraxswap 专门设计用于通过 TWAMM 订单在 FRAX 协议的关键系统功能中使用。建立 Fraxswap 的动机是创建一个独特的 AMM,具有算法稳定币货币政策、前瞻性指导和大量持续市场订单的专门功能,以通过在长期内收缩其供应或获取特定抵押品来稳定一种资产的价格。

而 Fraxlend 相比较 Fraxswap 来说,工具属性其实没有那么重,它是一个官方推出的借贷平台,专注于 ERC-20 资产之间的借贷服务。它允许任何人参与其中的借贷活动,贷方能够将 ERC-20 资产存入该货币对并接收产生收益的 fTokens(fTokens 则是一种流通于 Fraxlend 平台上的通行凭证)。

总结

当然,在 FRAX 诞生后,团队长期致力于通过其本身的双令牌系统以及算法机制来实现在稳定币赛道的良性发展。FRAX 的价格长期稳定在 $1 左右,只是由于 2022 年第二个季度的 UST/Terra 崩溃造成的影响,整个稳定币市场受到了不小的冲击。

加之长期以来 FXS 通过铸造及销毁对 FRAX 的价值支撑,也使得 FXS 的市场存量越来越少,从长期看这对 FRAX 的发展是不太有利的。

鉴于此,Frax Finance 团队开始在其他方向来尝试推动自己算法稳定币的发展计划。最典型的便是团队在 2022 年第四个季度于以太坊上推出的流动性质押代币 frxETH,通过二次质押的方式实现用户的套利平衡。

上线至今,frxETH 的价格一路走高,借由 ETH 的主流地位与泛用性,加上 Frax Finance 自身持有的高比例 CVX 来保障 frxETH 与 ETH 的流动性资金池的稳固。

而组成 frxETH 这一流动性的 ETH 质押衍生品的运转模式,即 Frax Ether 系统,主要是由 Frax Ether (frxETH)、Staked Frax Ether (sfrxETH) 和 Frax ETH Minter 所共同组成的。

其中 frxETH 充当与 ETH 松散挂钩的稳定币,利用 Frax 在稳定币方面的成功策略,并将 ETH 引入 FRAX 生态系统。

而 sfrxETH 是 frxETH 的一个版本,它产生质押收益。Frax Ether 验证器产生的所有利润都分配给 sfrxETH 持有者。通过将 frxETH 兑换成 sfrxETH,一个人就有资格获得质押收益,该收益在将 sfrxETH 转换回 frxETH 时赎回。

Frax ETH Minter ( frxETHMinter ) 则是允许用 ETH 交换 frxETH,将 ETH 带入 Frax 生态系统,在可能的情况下启动新的验证器节点,并铸造与发送的 ETH 数量相等的新 frxETH。

通过选择使用 frxETH 来采取流动性的 ETH 质押方式,可以更为简单的积累收益。加上 frxETHMinter 的验证功能,做到了可以从任何数量的 ETH 上赚取质押收益,并允许随时提款和任何规模,这使得 frxETH 的整体模式在 DeFi 方向上具备了更大的可能性。

在 4pool 对 3pool 的替代计划失败后,加密市场上的稳定币赛道格局并未如 Frax Finance 早期设想的一般变化,于是转而寻求更为复杂的产品锚定逻辑,同时也为团队提供了有效的 CVX 减持方式来获取后续的发展资金。不得不说 Frax Finance 在市场嗅觉上令人赞叹的精妙。

这一点其实也能够从 FRAX 的创始人在 2023 年接受访谈时所透露出的内容中略窥一二。

Jack Corddry 从 FRAX 诞生起所着眼的目标——$FXS 的价格变动开始谈起,在几年的发展过程中,加密市场的变动使得团队所面临的形式更加的复杂。不盲目受困于 FRAX 生态内挣扎,借助外部的支持来为生态寻求更宽阔的边际线,实在是种令人称赞的战略眼光以及高效的团队配合力度。

总之,在 FRAX 生态采取一定程度的转向与拓展后,稳定币为基准,通过加入适当的流动性,同时提供配套的借贷平台设施。这一系列的举措使得 FRAX 生态在 DeFi 领域实现了不小的成长与跨越。

作者: Charles译者: binyu文章审校: Edward、hugo* 投资有风险,入市须谨慎。本文不作为Gate.io提供的投资理财建议或其他任何类型的建议。* 在未提及Gate.io的情况下,复制、传播或抄袭本文将违反《版权法》,Gate.io有权追究其法律责任。相关文章新手什么是山寨币山寨币 Altcoin 可看作 Bitcoin Alternative 或是 Alternative Cryptocoin,指除了比特币之外的所有其他加密货币。中文名称之所以称其为山寨币,是因为早期的加密货币大多是分岔(复制)比特币代码诞生的。Nov 21, 2022新手什么是狗狗币?狗狗币是一种迷因币,可能是数十种主流币中最特立独行的一个。Dec 06, 2022新手加密货币新手交易入门为你开启加密货币交易的大门,探索未知领域,提供加密货币交易项目基础介绍与指导,并提示存在的风险。Nov 09, 2023关于关于我们职业机会用户协议隐私政策费率标准媒体工具包100% 保证金Gate SAFUGate LabsGate VenturesGate Grants安全方案公告列表社群列表GT用户权益Gatechain日历法务合规问题产品加密货币行情ETH2.0升级法币交易币币交易永续合约杠杆代币Startup芝麻金融NFT跨链方案Gate PayMiniApp礼品卡ETH 2.0关于 USDGGate OTCGate CharityGate借记卡大数据服务建议反馈帮助中心提交工单上币申请智能合约安全开发者中心(API)官方验证渠道P2P商家招募P2P蓝V申请机构机构和VIP服务经纪商计划推荐官计划邀请首页代理商币圈币圈动态直播聊天室快讯未来事件博客Learn学院比特百科探索热门话题比特币减半如何购买GT如何购买Bitcoin如何购买Ethereum如何购买USDT如何购买DOGE如何购买加密货币加密货币价格预测芝麻金融余币宝财富管理定投理财ETH2.0 挖矿理财宝结构性理财双币宝抵押借币流动性挖矿云算力插槽竞拍简体中文简体中文EnglishTiếng Việt繁體中文EspañolРусский языкFrançaisDeutschPortuguês (Portugal)ภาษาไทยIndonesiaTürkçe日本語عربيУкраїнськаPortuguês (Brasil)技术支持商务洽谈法务合规Copyright © 2013-2024. All Right Reserved.新版反馈 建议反馈 日历 移动端电脑端Windows版 MacOS版 关于Gate.io职业机会用户协议费率标准LOGO 下载100% 保证金Gate Ventures合作伙伴产品ETH2.0升级法币交易Markets杠杆交易ETF永续合约财务中心跨链方案大数据成长学院服务上币申请Gate Grants开发者中心(API)大客户权益机构服务经纪商计划Influencers计划返佣计划代理商安全方案MiniApp如何买买GT买BTC买ETH买DOGE买XRP买SHIB买DOT更多技术支持商务洽谈法务合规Gate.io 版权所有 © 2013-2022

Frax金�解�:什么是FRAX vs FXS vs frxETH?

金�解�:什么是FRAX vs FXS vs frxETH?

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首页/指�/Frax金�解�Frax金�解��索 Frax Finance 通过其 FRAX 稳定��借贷�交�和跨链转账��数字货�稳定性的独特方法。Jed Barker总编辑|

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摘�Frax Finance 是一�开创性的 DeFi �议,它引入了三�稳定�(FRAX�FPI�frxETH)以��产生收益的盯盘�生�。该�议专为�供�动性�赚�收益和DeFi定价而设计,利用尖端的��议和治�代�(FXS�FPIS)��稳�的价格稳定性和���治�。 作为加密货�领域的��人物,Frax Finance 已�功�定超过 10 亿�元的总价值,这�归功�创始人 Sam Kazemian 富有远�的领导能力。网站

Frax 财务概览4.5 出� by Datawallet5.0Frax Finance 是一� DeFi �议,�供三�稳定�(FRAX�FPI�frxETH),利用创新的��议进行金��作,并由两�代�(FXS�FPIS)管�。核心产�Fraxswap, Fraxlend, frxETH, Fraxferry 等。支�的网络以太��Avalanche�Arbitrum�Polygon 等。审计Certik�Trail of Bits 和 Code4rena。

内容指�正在加载内容...�日通讯�研究 �����日时事通讯,让 200,000 �投资者领先市场。电�邮件地�已收到您的电�邮件�请仔细检查您的电�邮件地�。什么是 Frax Finance?Frax Finance通过�行三���的稳定�在�中心化金�领域脱颖而出:FRAX ��元挂钩;FPI �一篮�消费�挂钩,是一�新颖的记账��;frxETH �以太�挂钩,用�集�智能�约。这些稳定�旨在为金�交易�供稳定性和多样性,满足人们在波动的加密货��境中对��数字资产的需求。��议扩展了该生�系统的功能,使其更加强大:Fraxlend�为 Frax 生�系统内的借贷�供便利;自动�市商Fraxswap �确��动性并��高效交易;Fraxferry �许代�跨区�链�动,扩大了�议的�用性和访问范围。FRAX v3代表�该�议�完全抵押和稳定的�元挂钩的演进,采用智能�约和治���供稳�安全的稳定�。此次迭代凸显了 Frax Finance 致力��供安全�多功能的金�基础设施,以应对加密货�市场固有的挑战。�Frax 金�如何�作?Frax Finance 采用混�模�稳定其 FRAX 稳定�,该模�将抵押资产�算法技术相结�。该系统根�市场情况动�调整抵押比�,以确� FRAX 的价值��元��挂钩。该�议包�专门的��议:Fraxlend:在 Frax 生�系统内创建和管�贷款的借贷平�。Fraxswap:自动�市商 (AMM),�高�动性并支�交易活动。Fraxferry:促进 Frax 代�在��区�链网络间的转移,�高�用性和互�作性。FRAX 的利益相关者对�议调整和战略决策进行管�,确�该系统能够应对�断�化的金��境。这�结�使 Frax 能够��稳定性和�扩展性,通过平衡传统金�机制和创新的 DeFi 解决方案,�为�中心化金�的基石。�什么是FRAX?FRAX是由�中心化金��议Frax Finance�出的稳定�。FRAX��元(USD)挂钩,旨在��1:1的价值比�,�1�元兑�1FRAX。该�议采用链上资产和算法机制相结�的方��确�这�挂钩。如�FRAX的价格�离1�元,系统会通过�纵抵押�比�进行调整,努力使价值�归平价。因此,FRAX�供了加密货�的好处,如�中心化和��度,�时�轻了价格的高波动性,使其�为在DeFi中赚�收益的安全稳定�。�什么是frxETH?在Frax Finance生�系统中,以太�(ETH)以frxETH和sfrxETH的�义存在,是一��动的盯盘�生�。frxETH是一�稳定�,旨在以1:1的比例�映ETH的价值,目标范围为0.9900至1.01 ETH兑1 frxETH。�当ETH被贡献到系统中,它就会被等�铸造。�时,sfrxETH是frxETH的收益�体。用户�以将他们的frxETH转��sfrxETH,以�得押注奖励。��这些奖励的累积,更多的frxETH将被铸造并添加到金库中。因此,sfrxETH�有者拥有一个�断�长的frxETH池的份�,这�Aave的aUSDC或Compound的cUSDC等系统如出一辙。�我能用frxETH和FRAX�什么?frxETH和FRAX是Frax金�生�系统中的代�,在�中心化金�(DeFi)中�挥���作用。在Convex Finance和Curve Finance等平�上,您�以将这些代�作为抵押�存入以�得收益。 您还�以利用这些稳定�在��池中�供�动性,赚�交易费作为�报。此外,您还�以�定代�以�得奖励。因此,这些代�在DeFi中�供了稳定性和创收的组�。�什么是Frax Shares (FXS)?Frax Shares (FXS)是Frax Finance的管�和�用代�,是生�系统的基石。它�许�有者对关键�数进行投票,其供应��FRAX需求的�长而紧缩。FXS�以�定为veFXS,�而解�更多特�。FXS的市值为5亿�元,是全��100大加密资产之一。�Frax Shares (FXS) 代���学Frax Shares (FXS)的象�性特��概括如下:总供应�:100,000,000法�。社区拨款:65%,其中60%用�收益农业和�动性项目(�年12月20日��),5%用�项目财务,包括�展�审计和�作。团队和投资者分�:35%,作为团队/创始人/早期项目�员分�:20%(12个月归�,6个月悬崖)。战略顾问/外部早期贡献者:3%(36个月归�)。�认�的�人投资者:12%(��归��件)。这�设置确�了长期的�社区主导的�长,并激励了早期和战略贡献者。��是Frax Finance的创始人?Frax Finance由富有远�的创始人Sam Kazemian(@samkazemian)创立。�姆是伊朗裔�国软件工程师,也是Everipedia的创始人之一,这充分展示了他在数字领域的�能。作为加利�尼亚大学的校�,�姆是数字资产领域少数几�在�国��的有影�力的领导者之一,他熟练地驾驭��国严格的监管�境。他的创新�维和对该领域的承诺凸显了他在Frax Finance的�功和�展中��或缺的作用。�底线Frax Finance标志��中心化金�的显著进步,它引入了 FRAX 等稳定�,以算法和基�抵押�的稳定机制为基础,并得到 Fraxlend�Fraxswap 和 Fraxferry 等功能性��议的支�。这�创新方法确�了一个稳定��扩展�以用户为中心的金�生�系统,解决了数字货�的�稳定性问题,扩大了�中心化金��务的��性,�而为一个更具包容性和��性的金��境铺平了�路。作者Jed Barker总编辑

�德自 2015 年以�一直是数字资产分�师,他创立 Datawallet 的目的是�开加密货�和�中心化金�的�秘�纱。他曾在顶级刊物和�险投资公�担任研究员,这些��彰显了他将��的金�概念�得通俗易懂的热情。最近的帖�查看更多帖�指�什么是�?DeFi如何将缠绕 SOL 转�为 SOL帖�标签分散化的金�指�稳定�以太�钉�内容指�载入内容专题文章 评论最佳索拉纳项目指�EIP-4844 说�评论最佳加密游�项目常�问题还有问题?我们有答案。常�问题指�。没有��任何项目。相关帖�如何� Arbitrum 过渡到 Blast了解如何毫�费力地将资产� Arbitrum 过渡到 Blast,确�使用顶级 Web 3 钱包进行安全传输,并��费用。2024 年 3 月 14 日德�什么是DYDX?�索 dYdX,一个用�期货���金和�货交易的领先 DeFi 平�,�在通过 Cosmos 区�链上的 V4 �级��了完全�中心化。2024 年 3 月 13 日指�阿�酋最佳加密货�交易所深入了解阿�酋最好的加密货�交易所,内容包括法律�规性��务信�和安全投资技巧。2024 年 3 月 13 日评论地�Suite 11, Ground Floor 135-153, New South Head Road, Edgecliff NSW 2027 Australia社会媒体

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骨折风险评价工具(FRAX®)研究及应用_预测

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骨折风险评价工具(FRAX®)研究及应用

2019-08-15 14:45

来源:

CSOBMR

原标题:骨折风险评价工具(FRAX®)研究及应用

作者:李亮 王银海

单位:浙江大学医学院第二附属医院长兴院区(长兴人民医院)骨科

摘要:脆性骨折是骨质疏松症(osteoporosis,OP)的常见并发症,为了评估该类骨折的发生风险,最终达到预防的目的,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)推荐使用骨折风险评价工具(fracture risk assessment tool,FRAX®)对目标人群进行评价,即通过利用计算机软件综合分析受试者临床骨折危险因素,评价其未来10年骨折发生概率。FRAX®在制定过程中,排除了部分常见的骨折危险因素,使预测具有一定特异性,然而区域差异等因素导致无法形成统一的FRAX®干预阈值供临床医生直接使用,所以要真正发挥该评价工具的作用,需根据各地区人群特点建立符合当地特征的模型。另外随着对该评价工具认识的逐步深入,其使用范围也在不断扩大,针对特殊疾病患者的临床应用也在逐渐受到关注。鉴于该工具较高的实用性,国内已逐渐接受并将其付诸实践,并取得一定成果。FRAX®从诞生之初至广泛应用,研究与探讨从未停息,本文就近年来的进展做一综述。

关键词:脆性骨折;骨折风险评价工具;骨质疏松症

骨折风险评价工具(fracture risk assessment tool,FRAX®)是世界卫生组织(World Health Organization,WHO)推荐的评价骨质疏松症(osteoporosis,OP)患者骨折风险的计算机软件,临床用于协助识别脆性骨折风险较高的患者,并指导适当干预。脆性骨折的多发性和后果的严重性,促使该工具在世界范围内受到广泛研究和应用,现将其进展做一综述。

FRAX®的基本情况

FRAX®工具收录了患者的性别、年龄、体质量指数及其他7个独立的临床危险因素, 包括既往脆性骨折史、父母髋部骨折史、长期糖皮质激素使用史、类风湿关节炎史、大量饮酒史、吸烟以及是否患有其他导致继发性OP的疾病,股骨颈骨密度(bone mineral density,BMD)列为可选因素, 在线打开该软件,根据要求选择是或否,即可得出未来10年髋部及主要OP骨折部位(包括髋部、脊椎、桡骨远端和肱骨)发生骨折风险的概率。基于超过25年大量的队列研究结果支持FRAX®所使用的算法来估计髋部骨折和主要骨折的发生率。临床实践表明,FRAX®应用于门诊患者或社区居民的筛查或诊断,可以减少不必要的BMD检查的数量,以及盲目的OP治疗。

FRAX®与其他评价工具对比

BMD测定、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asian, OSTA)、定量CT扫描、GARVAN-NO MOGRAM评估法、有限元分析等也可以用于评价骨折风险,但对客观条件要求较高, 而且对于BMD来说也有其局限性。澳大利亚的研究认为OSTA在识别低骨折风险人群时与不包含BMD的FRAX®相似。但另有研究表明,OSTA对高龄人群评价的敏感性没有FRAX®好。FRAX®和澳大利亚GARVAN-NOMOGRAM评估法在髋部骨折预测的一致性在以前是被接受的, 但前者的应用范围更广。

FRAX®关联因素选择

FRAX®所选择的骨折危险因素均经过验证,除此之外的常见因素也受到广泛研究和讨论。

BMD是受到关注最多的危险因素。澳大利亚等地区的研究认为对于低风险人群不包含BMD的FRAX®也可以给出不逊于其他工具的的阈值,尤其在年轻人群,单独的FRAX®可以提供与包含BMD的FRAX®相同的预测结果。研究表明在无症状的绝经后女性,不参考BMD的FRAX®已较腰椎和股骨颈T值更能准确的预测常见的脊柱骨折。英国的研究甚至认为,可以先行FRAX®评价,再根据结果决定是否检查BMD。也有特殊情况需要注意,当预测时间超过10年时,通过BMD的预测好于通过临床风险因素评估FRAX®,而且针对特殊人群的试验结果认为不包含BMD的10年骨折风险测算会轻度高估骨折风险,欧洲的研究认为当选择BMD时FRAX®预测脊柱骨折的能力即被改善,但是随意选择BMD检查的部位对于接近临界值的患者的骨折风险评价会产生较大影响。西班牙的研究认为不选择BMD的FRAX®目前针对女性髋部骨折的预测效果尚可,但是对于预测主要部位骨折的能力有限。

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另外一些未入选因素也受到关注。骨小梁评分可以描述骨骼微结构,实验表明将其纳入FRAX®后可能提高骨折预测水平。老年人脊柱的形态特征如胸椎曲度、腰椎曲度及坐立时的倾斜角与通过FRAX®计算得出脆性骨折的概率有确定关系。血糖水平对于糖尿病患者是独立于BMD和FRAX®之外的髋部和主要骨折的预测指标,但加拿大的研究认为,糖尿病是主要骨折的独立危险因素,但不会明显影响FRAX®的效果或骨折的高发部位。研究认为炎性肠病不会使整体骨折风险升高,但是可能使髋部骨折风险升高。跌倒是发生骨折的重要危险因素,但其干扰因素较多且难以量化,所以在FRAX®计算中没有被涉及。澳大利亚的研究表明,社会经济状况也可能是独立的骨折危险因素,虽然FRAX®提供了骨折评价和修正,但是没有把它考虑在内。

FRAX®相关资料的获得

对FRAX®表现的系统分析认为,可能因为评价因素获得的难度及准确度的差异,导致往往只在某一群体去评估FRAX®的性能并进行校正,而没在总体环境下进行。FRAX®中使用的很多临床危险因素可以在电子病历中获得,但是与现有文献报道的研究相比,利用电子病历数据库做的研究得出的结果很有可能偏低。

FRAX®在不同人群的使用

FRAX®适用对象

FRAX®适用于未发生过骨折的骨量低下人群(T值>-2.5)。不同年龄段使用的效果不同。针对≥85岁老年人的研究发现,FRAX®对该人群预测值偏低,但是罗马尼亚的研究认为,骨折概率的干预阈值能够捕获高骨折风险患者,且不受年龄因素干扰,尤其筛查年轻的患者,可降低不必要的检查,同时还提高发现需要接受干预患者的概率。美国的研究认为FRAX®应该被推荐用来筛选高骨折风险的老年人。加拿大的研究表明,FRAX®严重低估了年龄<65岁并且发生过一次脆性骨折患者再骨折风险。有数据表明性别因素也可导致偏倚,FRAX®可以被单独用来识别高风险女性,但是对男性的研究却很少,而且在整体骨折发生率方面仅有的研究结果认为评价能力仍不满意。美国的一项研究也认为,把FRAX®应用在男性患者,其价值仍存在不确定性。

FRAX®在不同国家的使用

芬兰的研究表明,利用当地居民中绝经后妇女对修正后的芬兰FRAX®模型进行评估,提示芬兰的FRAX®工具能够恰当的反映髋部骨折风险状况。波兰版本的FRAX®通过与实际的骨折发生率进行对比,其可信度得以验证。欧洲的诸多研究表明,尽管FRAX®预测能力久经证实,但是作为金标准来实施干预仍然存在局限性,因为其敏感度较低、混杂因素的影响以及缺乏确能达标的证据,类似的研究表明,FRAX®评分的改变无法独立地预测骨折可能性的改变,其反应程度不足以被当作治疗结果的评估工具。英国国家健康研究院和国家OP指南小组认可FRAX®能够识别80%骨折人数作为中位或者更高风险的骨折。加拿大指南推荐FRAX®来报告10年骨折风险,FRAX®报告被家庭医生优先选用并且产生了更好的骨折后随访及更接近专家的治疗策略。在日本,FRAX®最近也被用来确定是否对骨量减少患者开始药物治疗的标准。韩国针对类风湿关节炎患者的研究表明,符合FRAX®标准的患者发生新骨折的概率同根据BMD诊断的OP患者的发生概率一样,并据此进行药物干预。在新加坡,FRAX®被用来指导减少风险因子或其他因素,如跌倒、补充钙和维生素D等。爱尔兰的FRAX®模型是第一个使用国家髋部骨折概率数据和爱尔兰病死率修正过的骨折预测模型。FRAX®工具已经被葡萄牙成功地修正到适合葡萄牙人的程度,现在就能够被用来计算10年OP性骨折的风险。在马来西亚,FRAX®已部分代替最初的基于BMD的诊治。根据总体罗马尼亚人进行修订的FRAX®模型在2011年6月发布,并且阐述了其不同于其他国家模型的特征。哥伦比亚的FRAX®模型于2010年6月30日发布,FRAX®工具成为哥伦比亚临床使用较好的方法。在沙特阿拉伯,使用FRAX®评估10年与OP相关的骨折概率,并从初级预防的人群中发现需要及时干预的患者。斯里兰卡FRAX®模型与非洲的其他国家模型表现一致。在墨西哥以及巴勒斯坦地区,使用FRAX®可帮助在巴勒斯坦的初级预防中心筛查出存在高骨折风险的人群。

FRAX®在实际运用中出现的问题

在瑞士,研究发现他们目前提出的FRAX®阈值不能把50%~70%的研究人群在骨折以前就将他们归类到高风险行列,需要及时修正。在意大利,WHO推荐的FRAX®对于全科医师来说使用起来存在一定障碍。在韩国,有88%的人知道FRAX®,其中只有19.3%的人使用。很多国家缺少流行病学资料,对FRAX®评价效果的评估带来影响。

FRAX®在不同学科领域的使用

OP性骨折继发于很多疾病。溃疡性结肠炎患者是得OP的高危人群,FRAX®评价骨折风险指导干预。肌少症患者,联合四肢骨骼肌质量、握力、步行速度能够提高FRAX®预测中国老年男性骨折发生率的能力。对于肥胖人群,FRAX®已被证实有预测价值。富马酸替诺福韦酯治疗艾滋病及慢性肝炎患者时可使其骨矿物质流失,研究表明,FRAX®对其预测结果与BMD检测结果一致。口腔科方面,FRAX®评价提示高骨折风险的绝经后妇女已经患有严重到难以治疗的牙周疾病,提示牙科医生在处理患有牙周病的绝经后女性的时候,应该关注到他们的FRAX®评估值可能预示着较高的骨折风险。FRAX®把大部分接受肾移植的患者分类为低骨折风险组,但是临床医生在接受肾移植手术的患者人群中常规使用FRAX®之前,仍建议逐个患者确认。患有慢性肾病的患者的骨折风险升高,FRAX®能够判断其骨折概况,研究结果表明其表现与BMD相当。前列腺癌患者接受雄激素阻断治疗时的骨丢失,FRAX®也可对其进行评估。研究者建议在所有库欣综合征患者中使用FRAX®评估,并采用17%作为干预阈值,尽可能逆转OP和骨折风险。俄罗斯针对100个长期吸烟的患有COPD的男性进行的研究表明,FRAX®的应用揭示患有COPD的患者存在OP性骨折风险成为可能。

FRAX®的应用前景

统计发现,FRAX®在非洲和部分南亚国家使用相对较少,在我国也尚未被广泛接受。Wang等利用FRAX®进行脆性骨折风险评估的效果较为满意,所以虽然该工具并非WHO推荐的官方工具,且近年来也没有对其再进行充分的评估,相信随着社会需求的不断增大,大家根据各地人群的特点进行修正和正确使用,其应用也将会得到不断发展。返回搜狐,查看更多

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原发性骨质疏松症诊疗指南(2022) - 知乎

原发性骨质疏松症诊疗指南(2022) - 知乎切换模式写文章登录/注册原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)中国全科医学​《中国全科医学》杂志社有限公司 员工本文来源:中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)[J].中国全科医学,2023,26(14):1671-1691.(点击阅读全文 )1概 述1.1定义和分类骨质疏松症(osteoporosis)是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。2001年美国国立卫生研究院(NIH)将其定义为骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病。骨质疏松症可发生于任何年龄,但多见于绝经后女性和老年男性。依据病因,骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松症(青少年型)。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5~10年内;老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松;特发性骨质疏松症主要发生在青少年,病因尚未明。继发性骨质疏松症指由影响骨代谢的疾病或药物或其他明确病因导致的骨质疏松。本指南主要针对原发性骨质疏松症。1.2流行病学随着我国人口老龄化加剧,骨质疏松症患病率快速攀升,已成为重要的公共健康问题。第七次全国人口普查显示:我国60岁以上人口为2.64亿(约占总人口的18.7%),65岁以上人口超过1.9亿(约占总人口的 13.5%),是全球老年人口最多的国家。全国骨质疏松症流行病学调查显示:50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%,其中女性为32.1%,男性为6.9%;65岁以上人群骨质疏松症患病率为32.0%,其中女性为51.6%,男性为10.7%。根据以上流行病学资料估算,目前我国骨质疏松症患病人数约为9000万,其中女性约7000万。骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)是指受到轻微创伤(相当于从站立高度或更低的高度跌倒)即发生的骨折,是骨质疏松症的严重后果。骨质疏松性骨折的常见部位包括椎体、前臂远端、髋部、肱骨近端和骨盆等,其中椎体骨折最为常见。20世纪90年代北京地区基于影像学的椎体骨折流行病学调查显示,50岁以上女性椎体骨折患病率约为15.0%,且患病率随增龄而渐增,80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6%。2013年北京椎体骨折研究表明,北京地区绝经后妇女椎体骨折的患病率与20世纪90年代相似,椎体骨折的患病率呈稳定趋势。近期上海社区人群椎体骨折筛查研究表明,60岁以上人群椎体骨折患病率:男女两性相当,其中男性为17.0%,女性17.3%。全国随机抽样研究表明,我国40岁以上人群椎体骨折的患病率男性为10.5%,女性为9.5%。上海和全国的数据均提示中老年男性椎体骨折的患病率与女性相当,椎体骨折的防治对于男、女两性同等重要。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折,近年来我国髋部骨折发生率呈显著上升趋势。1990—1992年,50岁以上髋部骨折发生率男性为80/10万,女性为83/10万;2002—2006年,髋部骨折发生率增长为男性129/10万和女性229/10万,分别增加了1.61倍和2.76倍。唐山和安徽等地区的纵向研究也表明髋部骨折的发生率呈上升趋势。近期源自城镇职工和居民医保大数据分析表明,2016年我国55岁以上髋部骨折的发生率男性为99/10万,女性为177/10万;髋部骨折总数由2012年的16587例增加到2016年的66575例。整体而言,随着我国人口老龄化的加重,骨质疏松性骨折的发生率仍处于急速增长期。骨质疏松性骨折的危害巨大,是老年患者致残和致死的主要原因之一。发生髋部骨折后1年内,20%患者可能死于各种并发症;约50%患者致残,生活质量明显下降。而且,骨质疏松症及骨折的医疗和护理,还会造成沉重的家庭和社会负担。预计至2035年,我国用于主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部)的医疗费用将达1320亿元;而至2050年,该部分医疗支出将攀升至1630亿元。尽管我国骨质疏松症的患病率高,危害极大,但公众对骨质疏松症的知晓率及诊断率仍然很低,分别仅为7.4%和6.4%;甚至在脆性骨折发生后,骨质疏松症的治疗率也仅为30%。因此,我国骨质疏松症的防治面临患病率高,但知晓率、诊断率、治疗率低(“一高三低”)的严峻挑战;同时,我国骨质疏松症诊疗水平在地区间和城乡间尚存在明显差异。2骨质疏松症发病机制骨骼需有足够的刚度和韧性以维持其强度,承载外力,避免骨折。为此,要求骨骼具备完整的层级结构,包括Ⅰ型胶原的三股螺旋结构、非胶原蛋白及沉积于其中的羟基磷灰石。骨骼的完整性由不断重复、时空偶联的骨吸收和骨形成过程维持,此过程称为骨重建。骨重建由成骨细胞、破骨细胞和骨细胞等组成的骨骼基本多细胞单位(BMU)实施。成年前骨骼不断构建、塑形和重建,骨形成和骨吸收的正平衡使骨量增加,并达到骨峰值;成年期骨重建平衡,维持骨量;此后随年龄增加,骨形成与骨吸收呈负平衡,骨重建失衡造成骨量丢失。力学刺激和负重有利于维持骨重建,修复骨骼微损伤,避免微损伤累积和骨折。分布于哈弗斯管周围的骨细胞(占骨骼细胞的90%~95%)可感受骨骼的微损伤和力学刺激,并直接与邻近骨细胞,或通过内分泌、自分泌和旁分泌的方式与其他骨细胞联系。当力学刺激变化或微损伤贯通板层骨或微管系统时,会通过影响骨细胞的信号转导,诱导破骨细胞前体迁移和分化。破骨细胞占骨骼细胞的1%~2%,由单核巨噬细胞前体分化形成,主司骨吸收。破骨细胞生成的关键调节步骤包括成骨细胞产生的核因子-κB活化体受体配体(RANKL)与破骨细胞前体细胞上的核因子-κB活化体受体(RANK)结合,激活NF-κB信号通路,促进破骨细胞分化。破骨细胞的增殖和分化也有赖于成骨细胞源性的巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)与破骨细胞上的受体相结合。成骨细胞分泌的护骨素(OPG)与RANK竞争性结合RANKL,抑制破骨细胞的生成。骨吸收后,成骨细胞的前体细胞能感知转化生长因子-β1(TGF-β1)的梯度变化而被募集。成骨细胞由间充质干细胞分化而成,主司骨形成,并可随骨基质的矿化而成为包埋于骨组织中的骨细胞或停留在骨表面的骨衬细胞。成骨细胞分泌富含蛋白质的骨基质,包括Ⅰ型胶原和一些非胶原的蛋白质(如骨钙素)等;再经过数周至数月,羟基磷灰石沉积于骨基质上完成矿化。雌激素缺乏是原发性骨质疏松症重要的发病机制之一。雌激素水平降低会减弱对破骨细胞的抑制作用,破骨细胞的数量增加、凋亡减少、寿命延长,导致骨吸收功能增强。尽管成骨细胞介导的骨形成亦有增加,但不足以代偿过度骨吸收,骨重建活跃和失衡致使小梁骨变细或断裂,皮质骨孔隙度增加,导致骨强度下降。雌激素减少能降低骨骼对力学刺激的敏感性,使骨骼呈现类似于废用性骨丢失的病理变化。老年性骨质疏松症一方面由于增龄造成骨重建失衡,骨吸收/骨形成比值升高,导致进行性骨丢失;另一方面,增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化,处于促炎症状态。炎症介质,如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1、IL-6、IL-7、IL-17及前列腺素E2(PGE2)均能诱导M-CSF和RANKL的表达,刺激破骨细胞,造成骨量减少。雌激素和雄激素在体内具有对抗氧化应激的作用,老年男性性激素结合球蛋白持续增加,使睾酮和雌二醇的生物利用度下降,体内的活性氧类堆积,促使间充质干细胞、成骨细胞和骨细胞凋亡,使骨形成减少。老年人常见维生素D缺乏及慢性负钙平衡,会导致继发性甲状旁腺功能亢进症。年龄相关的肾上腺源性雄激素生成减少、生长激素(GH)-胰岛素样生长因子(IGF)轴功能下降、肌少症和体力活动减少造成骨骼负荷减少,也会使骨吸收增加。此外,随增龄和生活方式相关疾病引起的氧化应激及糖基化增加,使骨基质中的胶原分子发生非酶促交联,导致骨强度降低。近年来,国内外对原发性骨质疏松症发病机制的研究取得了很多新进展。细胞衰老被认为是独立于雌激素不足导致骨质疏松症的重要机制。肠道菌群和骨免疫紊乱也参与骨质疏松症的发病机制。而骨血管生成-骨吸收-骨形成偶联的三元调控理论的提出,也丰富了骨质疏松症的发病机制。骨形态发生蛋白9(BMP9)、成骨细胞能量代谢以及铁稳态在骨质疏松症发生发展过程中均发挥了作用。骨质疏松症是复杂疾病,是遗传和环境因素交互作用的结果(图1)。遗传因素主要影响骨骼大小、骨量、骨微结构和力学特性等。人类个体间骨量的差异50%~80%由遗传因素决定。利用全基因组关联分析(GWAS)已鉴定出了近600个基因座位与骨密度、骨质疏松症和骨折相关,大约可以解释人类20%的骨密度差异。通过GWAS发现的具有已知功能的易感基因,主要分布在四条骨代谢生物学通路上:WNT信号通路(LRP5、SOST、WNT10B、WNT16、SFRP1、FOXC2、LRP4、GPR177和CTNNB1)、RANK信号通路(RANKL、RANK和OPG)、维生素D信号通路(VDR和DBP)和雌激素信号通路(ESR1、ESR2和CYP19A1)。GWAS新发现的众多易感基因有望揭示骨代谢的新生物学通路。3骨质疏松症危险因素及风险评估3.1骨质疏松症危险因素骨质疏松症的危险因素是指影响骨骼健康,造成骨量减低、骨微结构破坏,最终造成骨强度下降的相关因素。骨质疏松症危险因素分为不可控因素和可控因素。3.1.1 不可控因素包括种族、增龄、女性绝经、脆性骨折家族史等。3.1.2 可控因素(1)不健康生活方式:体力活动少、阳光照射不足、吸烟、过量饮酒、钙和 / 或维生素 D 缺乏、过量饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、体质量过低等。(2)影响骨代谢的疾病:包括性腺功能减退症、糖尿病、甲状腺功能亢进症等多种内分泌系统疾病、风湿免疫性疾病、胃肠道疾病、血液系统疾病、神经肌肉疾病、慢性肝肾及心肺疾病等。(3)影响骨代谢的药物:包括糖皮质激素、质子泵抑制剂、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、噻唑烷二酮类药物和过量甲状腺激素等。3.2骨质疏松症风险评估工具目前较为公认的疾病风险初筛工具包括国际骨质疏松基金会(IOF)骨质疏松症风险一分钟测试题和亚洲人骨质疏松症自我筛查工具(OSTA)。3.2.1 IOF骨质疏松症风险一分钟测试题该测试题简单快速,易于操作,但仅能用于初步筛查疾病风险,不能用于骨质疏松症诊断,具体测试题见附件表S1。3.2.2 OSTA计算方法是:OSTA指数=〔体质量(kg)-年龄(岁)〕×0.2,结果评定见附件表S2。也可以通过简图(附件图S1)根据年龄和体质量进行快速初步风险评估。OSTA主要根据年龄和体质量筛查骨质疏松症的风险。但需要指出,OSTA所选用的指标过少,其特异性不高,需结合其他危险因素进行判断,且仅适用于绝经后妇女。3.3骨质疏松性骨折危险因素及风险评估3.3.1 骨质疏松性骨折的危险因素(1)低骨密度:绝经后骨质疏松症患者,依据测量部位不同,骨密度每降低1个标准差,骨折风险增加1.5~2.0倍。荟萃分析结果显示,低骨密度可以解释约70%的骨折风险。(2)既往脆性骨折史:既往脆性骨折史可预示今后发生骨质疏松性骨折的风险,既往骨折发生次数越多,后续发生骨折的风险越大。特别是患者在初次骨折后1~2年内,发生再骨折的风险显著升高,因此骨折发生后1~2年内再骨折风险被称作“迫在眉睫的骨折风险(imminent fracture risk)”,近期骨折患者较对照人群,其再骨折风险增加1.7~4.3倍。随后骨折风险逐渐下降,趋于平缓,但始终高于既往无骨折人群。(3)跌倒及其危险因素:跌倒是骨折的独立危险因素。我国不同地区老年人的跌倒发生率为10.7%~20.6%。老年人跌倒后骨折发生率约为1/3。跌倒的危险因素包括环境因素和自身因素等。环境因素包括光线昏暗、路面湿滑、地面障碍物、地毯松动、卫生间未安装扶手等。自身因素包括增龄、视觉异常、感觉迟钝、缺乏运动、平衡能力差、步态异常、既往跌倒史、维生素D缺乏或不足、营养不良、肌少症、神经肌肉疾病、心脏疾病、体位性低血压、抑郁症、精神和认知障碍,以及使用某些药物(如安眠药、抗癫痫药和治疗精神疾病药物)等。(4)其他:除上述危险因素外,可引起骨质疏松症的危险因素均为骨折危险因素。此外,糖皮质激素、过量饮酒等是独立于骨密度外预测骨质疏松性骨折风险的因素。我国流行病学调查显示,40岁以上人群中,低股骨颈骨密度、超重、饮酒、长程使用糖皮质激素(>3个月)、从坐位到站立时长增加均是骨质疏松性骨折的危险因素;而高龄、体力活动少、握力低、腰痛和Sharpened Romberg测试阳性也是椎体骨折的危险因素。3.3.2 骨质疏松性骨折风险评估骨折风险评估工具(FRAX®)是世界卫生组织(WHO)推荐的用于评估患者未来10年髋部及主要骨质疏松性骨折(椎体、前臂、髋部或肱骨近端骨折)发生率的骨折风险预测工具。该工具的计算参数主要包括临床危险因素和 / 或股骨颈骨密度(附件表 S3)。(1)FRAX®评估的适应人群和流程:具有一个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素且未发生骨折的骨量减少患者,可通过FRAX®计算未来10年发生髋部骨折及主要骨质疏松性骨折的发生率。当FRAX®评估阈值为骨折高风险患者,建议给予治疗。对于骨密度未知患者,可先采用FRAX®进行风险评估,评估为中高风险患者,推荐行骨密度检测,并将股骨颈骨密度值代入 FRAX® 软件重新计算未来骨折风险,再据此判断是否进行治疗干预。(2)依据 FRAX® 的治疗阈值:目前国际上主要有3种确定 FRAX® 干预阈值的方式,包括固定阈值法、年龄段特定干预阈值及年龄段特定阈值(<70岁)与固定阈值法(≥70岁)相结合的混合阈值法。国内学者提出固定阈值法可能更适用于我国绝经后女性,并认为主要骨质疏松性骨折发生率为 7%,可能是我国绝经后骨质疏松症患者有成本效益的干预阈值。鉴于国内流行病学数据的欠缺,在获得更多的循证依据前,本指南依然建议采用国际通用的阈值,即FRAX® 预测的髋部骨折发生率≥ 3% 或任何主要骨质疏松性骨折发生率≥20%,为骨质疏松性骨折高危患者,建议给予药物治疗。(3)FRAX® 的局限性:由于针对我国骨质疏松性骨折发病率及其影响因素的大样本流行病学研究较少,研究提示目前 FRAX® 预测结果可能低估了我国人群的骨折风险。同时,FRAX® 用于计算骨折风险的危险因素并不完善,如跌倒、糖尿病等重要因素未纳入其中;此外,没有涉及糖皮质激素的用量及疗程,也没有纳入可导致骨量丢失的多种其他药物;FRAX® 没有考虑危险因素与骨折风险之间的“量效关系”,包括既往骨折数目、既往骨折发生时间等。因此,FRAX® 有待完善,并期待建立中国人群的骨折预测工具。4骨质疏松症临床表现、影像学、实验室检查及诊断4.1骨质疏松症临床表现多数骨质疏松症患者没有明显的临床症状,随着骨量丢失、骨微结构破坏、骨骼力学性能下降及微骨折的出现等,患者可出现腰背疼痛,严重者出现脊柱变形,甚至出现骨质疏松性骨折等严重后果。4.1.1 疼痛可表现为腰背疼痛或全身骨痛,夜间或负重活动时加重,可伴有肌肉痉挛、活动受限等。4.1.2 脊柱变形严重骨质疏松症患者,因椎体压缩性骨折,可出现身高变矮或脊柱驼背畸形等,导致脊髓神经受压,或心肺功能及腹部脏器功能异常,出现便秘、腹痛、腹胀、食欲减退等不适。4.1.3 骨折骨质疏松性骨折属于脆性骨折,通常指在日常生活中或受到轻微外力时发生的骨折。骨折发生的常见部位为椎体(胸、腰椎)、髋部(股骨近端)、前臂远端和肱骨近端等。骨质疏松性骨折发生后,再骨折的风险显著增高。4.1.4 对心理状态及生活质量的影响患者可出现焦虑、抑郁、恐惧、自信心丧失及自主生活能力下降等。4.2骨质疏松症影像学和实验室检查4.2.1 影像学检查(1)X线检查:X线检查可显示骨小梁稀疏,但受主观因素影响较大,并且骨量丢失达30%以上才在X线检查上有阳性发现,因此骨量丢失早期,难以检出。X线检查是检出脆性骨折,特别是胸、腰椎压缩性骨折的首选方法,常规胸、腰椎X线侧位摄片的范围应分别包括胸4至腰1和胸12至腰5椎体。基于胸、腰椎侧位X线影像,目前采用Genant目视半定量判定方法(图2),椎体压缩性骨折的程度可以分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或称轻、中、重度。该判定方法是依据压缩椎体最明显处的上下高度与同一椎体后高之比;若全椎体压缩,则压缩最明显处的上下高度与其邻近上一椎体后高之比。椎体压缩性骨折的轻、中、重度判定标准分别为椎体压缩20%~25%、>25%~40%和40%以上。对于椎体骨折程度的精确评估期待人工智能辅助诊断系统的临床应用。建议患者存在以下情况时(表1),行胸、腰椎侧位X线检查或双能X线吸收检测法(DXA)侧位椎体骨折评估(VFA),以了解是否存在椎体骨折。DXA 进行胸、腰椎侧位椎体成像和脊椎CT侧位重建影像椎体压缩骨折的判定也可参照上述标准。(2)CT和MRI:CT和MRI可更为敏感地显示细微骨折,且MRI显示骨髓早期改变和骨髓水肿更具优势。CT和MRI对于骨质疏松症与骨肿瘤等多种其他骨骼疾病的鉴别诊断具有重要价值。(3)核医学检查:放射性核素显像在鉴别继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病中具有一定优势,甲状旁腺功能亢进症、畸形性骨炎、骨纤维结构发育不良、骨软化症、肿瘤骨转移等疾病的骨显像具有特征性的改变。PET-CT和PET-MRI对骨质疏松症鉴别诊断,尤其是排查肿瘤相关骨病,具有一定的应用价值。4.2.2 骨密度及骨测量骨密度是指单位面积(面积密度,g/cm2)或单位体积(体积密度,g/cm3)所含的骨量。骨密度测量技术是对被测人体骨矿含量、骨密度和体质成分进行无创性定量分析的方法。常用的骨密度测量方法有DXA、定量计算机断层照相术(QCT)、外周双能X线吸收仪(pDXA)、单能X线骨密度(SXA)、外周定量CT(pQCT)和定量超声(QUS)等。目前国内外公认的骨质疏松症诊断标准是基于DXA检测的结果,我国已经将骨密度检测项目纳入到40岁以上人群常规体检内容。(1)DXA检测骨密度:DXA是临床和科研最常用的骨密度测量方法,可用于骨质疏松症的诊断、骨折风险性预测和药物疗效评估,也是流行病学研究常用的骨量评估方法。DXA主要测量部位是中轴骨,包括腰椎和股骨近端,如果腰椎或股骨近端无法行骨密度检测,或对于患有甲状旁腺功能亢进症或接受雄激素剥夺治疗前列腺癌等患者,可以取非优势侧桡骨远端1/3处作为测量部位。DXA正位腰椎测量感兴趣区包括腰椎1~4及其后方的附件结构,故其测量结果受腰椎的退行性改变(如椎体和椎小关节的骨质增生硬化等)和腹主动脉钙化等影响。DXA股骨近端测量感兴趣区分别为股骨颈、大粗隆、全髋部和Wards三角区的骨密度,其中用于骨质疏松症诊断感兴趣区是股骨颈和全髋部。DXA诊断标准应该采用中国人群的数据库进行计算。同时,建议对不同品牌DXA仪器检测数据进行换算,获得标准化骨密度和T-值等。DXA测量结果的判断,详见骨质疏松症诊断部分。(2)QCT:QCT是在CT设备上,应用已知密度体模(phantom)和相应测量分析软件检测骨密度的方法。该方法可分别测量松质骨和皮质骨的体积密度,可敏感反映骨质疏松症早期松质骨的丢失状况。QCT通常测量腰椎和 / 或股骨近端的松质骨骨密度。QCT测量多数在临床CT数据基础上进行分析,与临床CT扫描结合使用。对于肥胖、脊柱退变或腹主动脉钙化等患者,QCT检测骨密度更为准确,但国际上尚未建立统一的QCT诊断标准。QCT用于骨质疏松症药物疗效评估以及预测骨质疏松性骨折的发生风险等方面尚需进一步研究。美国放射学会(ACR)提出,椎体 QCT 骨密度<80mg/cm3、80~120mg/cm3和>120mg/cm3 分别相当于WHO推荐骨质疏松症诊断标准中的骨质疏松、骨量减少和骨量正常。我国学者对QCT进行了积极探索,建立了中国人群QCT参考范围数据库,并认为上述ACR标准适用于中国人群骨质疏松症的诊断。在目前情况下,对需要行QCT测量的受检者,其检测结果可参照ACR建议或相关国内外研究进行评估。(3)外周骨密度测量:包括pQCT、pDXA、SXA及放射吸收法(RA)等采用X线进行骨密度测量的方法。测量部位主要是桡骨远端、跟骨、指骨和胫骨远端等,主要反映的是皮质骨骨密度。pQCT还可用于评价骨微结构。目前外周骨密度测量尚不能用于骨质疏松症的诊断,仅用于骨质疏松风险人群的筛查和骨质疏松性骨折的风险评估。(4)QUS:QUS测量的主要是感兴趣区(包括软组织、骨组织、骨髓组织)结构对声波的反射和吸收所造成超声信号的衰减结果,通常测量部位为跟骨。检测设备具有便携性且无辐射,可用于骨质疏松风险人群的筛查和骨质疏松性骨折的风险评估,但不能用于骨质疏松症的诊断和药物疗效评估。对于QUS筛查出的高危人群,建议进一步行DXA检查骨密度。(5)骨小梁分数(TBS):TBS是DXA衍生的一个新指标,为一种基于DXA图像的灰阶结构指数,使用TBS软件对DXA腰椎图像进行测量,与骨密度的数据采集过程一致。骨密度与TBS的区别在于,前者的算法使用灰阶值,而后者的算法反映灰阶之间的差异。因此,TBS作为骨密度的有益补充,提供骨密度以外的信息,可用于评估骨骼微观结构。TBS可结合骨密度或其他临床风险因素,用于评估骨折风险,也可作为FRAX®的校正因素,提高其预测骨折风险的能力,但不建议将TBS用于治疗药物的推荐以及对骨吸收抑制剂疗效的监测指标。由于TBS最近才引进我国,临床研究数据很少,其临床应用价值尚需验证。4.2.3 骨质疏松症实验室检查(1)一般检查项目:血常规、尿常规、红细胞沉降率、肝和肾功能,血钙、血磷、血碱性磷酸酶、25羟维生素D(25OHD)和甲状旁腺素(PTH)水平,以及尿钙、尿磷和尿肌酐等。(2)骨转换生化标志物(BTMs):骨转换过程中产生的中间代谢产物或酶类,称为BTMs。BTMs分为骨形成标志物和骨吸收标志物,前者反映成骨细胞活性及骨形成状态,后者反映破骨细胞活性及骨吸收水平(表2)。BTMs不能用于骨质疏松症的诊断,但在多种骨骼疾病的鉴别诊断、判断骨转换类型、骨折风险预测、监测治疗依从性及药物疗效评估等多个方面发挥重要作用,原发性骨质疏松症患者的骨转换标志物水平通常正常或轻度升高。如果BTMs水平显著升高,需排除高转换型继发性骨质疏松症或其他代谢性骨病的可能性,如甲状旁腺功能亢进症、畸形性骨炎及恶性肿瘤骨转移等。在上述标志物中,推荐血清Ⅰ型原胶原氨基端前肽(P1NP)和血清Ⅰ型胶原交联羧基末端肽(CTX)分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。中国人群不同年龄段的骨转换指标参考范围见附件表S4。4.3骨质疏松症诊断骨质疏松症的诊断基于详细的病史采集、体格检查、骨折风险评价、骨密度测量,以及影像学和实验室检查。骨质疏松症的诊断标准是基于DXA骨密度和/或脆性骨折。4.3.1 基于骨密度的诊断DXA骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断依据。对于绝经后女性、50岁及以上男性,建议参照 WHO推荐的诊断标准(表3)。DXA测量的骨密度通常需要转换为T-值(T-score)用于诊断,T-值=(骨密度的实测值 - 同种族同性别正常青年人峰值骨密度)/ 同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。推荐使用骨密度DXA测量的中轴骨(腰椎1~4、股骨颈或全髋部)骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤-2.5为骨质疏松症的诊断标准。对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性,其骨密度水平的判断建议用同种族的Z-值表示。Z-值=(骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值)/同种族同性别同龄人骨密度标准差。将Z-值≤-2.0视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。4.3.2 基于脆性骨折的诊断髋部或椎体脆性骨折,不依赖于骨密度测定,临床上即可诊断骨质疏松症;肱骨近端、骨盆或前臂远端的脆性骨折,且骨密度测定显示骨量减少(-2.5值<-1.0),就可诊断骨质疏松症。骨质疏松症诊断标准见表4。5骨质疏松症鉴别诊断5.1骨质疏松症的鉴别诊断骨质疏松症可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前,一定要重视和排除其他影响骨代谢的因素,以免发生漏诊或误诊。需详细了解病史,评估可能导致骨质疏松症的各种病因、危险因素及药物,特别强调部分导致继发性骨质疏松症的疾病可能缺少特异的症状和体征,有赖于进一步辅助检查。需要鉴别的病因主要包括:影响骨代谢的内分泌疾病(甲状旁腺疾病、性腺、肾上腺、甲状腺疾病等)、类风湿关节炎等自身免疫性疾病、影响钙和维生素D吸收和代谢的消化道和肾脏疾病、神经肌肉疾病、多发性骨髓瘤等恶性疾病、多种先天和获得性骨代谢异常疾病以及长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等(表5)。5.2基本检查项目对已诊断和临床怀疑骨质疏松的患者应进行以下几项基本检查,以辅助诊断和鉴别诊断,骨质疏松症诊疗流程见图3。5.2.1 基本实验室检查血、尿常规,红细胞沉降率、肝和肾功能,血 钙、磷、碱性磷酸酶、25OHD、PTH、BTMs、血清蛋白电泳,尿钙、磷和尿肌酐等。原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在参考范围,BTMs水平也仅有轻度升高。如以上指标异常,需要进一步检查,或转至相关专科做进一步鉴别诊断。5.2.2 骨骼X线检查根据临床症状和体征选择性进行相关部位的骨骼X线检查,可反映骨骼的病理变化,为骨质疏松症的诊断和鉴别诊断提供依据。5.3酌情检查项目为进一步鉴别诊断的需要,可酌情选择以下检查,如C反应蛋白、性腺激素、血清泌乳素、甲状腺功能、24h尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、尿本周蛋白、M蛋白、血/尿轻链,甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。6骨质疏松症防治骨骼强壮是维持人体健康的关键,骨质疏松症的防治应贯穿于生命全过程。骨质疏松症的主要防治目标包括改善骨骼生长发育,促进成年期达到理想的峰值骨量;维持骨量和骨质量,预防增龄性骨丢失;避免跌倒和骨折。骨质疏松症初级预防:指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者,应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折;骨质疏松症二级预防和治疗:指已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折,防治目的是避免发生骨折或再次骨折。骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。6.1基础措施包括调整生活方式和使用骨健康基本补充剂。6.1.1 调整生活方式(1)加强营养,均衡膳食:建议摄入富钙、低盐(5g/d)和适量蛋白质(每日蛋白质摄入量为1.0~1.2g/kg,日常进行抗阻训练的老年人每日蛋白质摄入量为1.2~1.5g/kg)的均衡膳食。动物性食物摄入总量应争取达到平均120~150g/d,推荐摄入牛奶300~400ml/d或蛋白质含量相当的奶制品。(2)充足日照:直接暴露皮肤于阳光下接受足够紫外线照射。注意避免涂抹防晒霜,但需防止强烈阳光照射灼伤皮肤。(3)规律运动:增强骨骼强度的负重运动,包括散步、慢跑、太极、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活动;增强肌肉功能的运动,包括重量训练和其他抵抗性运动。(4)戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡及碳酸饮料。(5)尽量避免或少用影响骨代谢的药物。(6)采取避免跌倒的生活措施:如清除室内障碍物,使用防滑垫,安装扶手等。6.1.2 骨健康基本补充剂(1)钙剂:充足的钙摄入对获得理想峰值骨量、缓解骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。最近发布的中国居民膳食营养素参考摄入量建议:中国居民中青年推荐每日钙摄入量为800mg(元素钙),50岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推荐每日摄入量为1000~1200mg,可耐受的最高摄入量为2000mg。尽可能通过膳食摄入充足的钙,饮食中钙摄入不足时,可给予钙剂补充。每日钙摄入量包括膳食和钙补充剂中的元素钙总量,营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg,故尚需补充元素钙500~600mg/d。钙剂选择需考虑钙元素含量、安全性和有效性。中国营养学会膳食钙参考摄入量及不同种类钙剂中的元素钙含量见附件表S5和S6。对于有高钙血症和高钙尿症患者,应避免补充钙剂;补充钙剂需适量,超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松症药物治疗。在骨质疏松症防治中,钙剂应与其他药物联合使用。(2)维生素D:充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒风险等。维生素D不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进症,增加骨吸收,从而引起或加重骨质疏松症。首先建议接受充足的阳光照射。对于维生素D缺乏或不足者,应给予维生素D补充剂。对于存在维生素D缺乏危险因素人群,有条件时应监测血清25OHD和PTH水平以指导维生素D补充量。为维持骨健康,建议血清25OHD水平保持在20μg/L(50nmol/L)以上。对于骨质疏松症患者,尤其在骨质疏松症药物治疗期间,血清25OHD水平如能长期维持在30μg/L以上,则更为理想,但要注意当25OHD水平超过150μg/L时有可能出现高钙血症。维生素D缺乏或不足者可首先尝试每日口服维生素D31000~2000U,对于存在肠道吸收不良或依从性较差的患者,可考虑使用维生素D肌肉注射制剂。开始补充维生素D后2~3个月时检测血清25OHD水平,如上述补充剂量仍然不能使25OHD水平达到30μg/L以上,可适当增加剂量。肥胖患者通常需要较大剂量。无论是维生素D2还是维生素D3补充剂均能等效地提升体内25OHD的水平。使用活性维生素D或其类似物并不能纠正维生素D缺乏或不足;同时,不建议单次口服超大剂量普通维生素D进行补充。6.2抗骨质疏松症药物有效的抗骨质疏松药物治疗可以增加骨密度,改善骨质量,显著降低骨折的发生风险。本指南推荐抗骨质疏松症药物治疗的适应证(表6),主要包括以下任意一项:经DXA检查确诊为骨质疏松症患者;已经发生过椎体或髋部等部位脆性骨折者;骨量减少但具有高骨折风险的患者。抗骨质疏松症药物按作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物及中成药(表7)。骨质疏松症治疗药物的选择已逐步转为依据骨折风险分层的治疗策略,主要包括骨折高风险和极高骨折风险者。对于骨折高风险者建议首选口服双膦酸盐(如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等);对于口服不耐受者可选择唑来膦酸或地舒单抗;对于极高骨折风险者,初始用药可选择:特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗、罗莫佐单抗或续贯治疗;而对于髋部骨折极高风险者,建议优先选择唑来膦酸或地舒单抗。硬骨抑素单克隆抗体(romosozumab,罗莫佐单抗)是具有促进骨形成和抑制骨吸收双重作用的药物,已经在其他国家或地区上市使用,国内正在进行Ⅲ期临床试验,预先纳入本指南,临床使用需待该药在我国获得防治骨质疏松症的适应证。现就国家药品监督管理局(NMPA)批准的主要抗骨质疏松症药物的特征和应用介绍如下。6.2.1 双膦酸盐类双膦酸盐(bisphosphonates)是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物,是焦磷酸盐的稳定类似物,其特征为含有P-C-P基团,与骨骼羟基磷灰石具有高亲和力,能够特异性结合到骨重建活跃部位,抑制破骨细胞功能,从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力存在明显差别,因此临床上不同双膦酸盐药物的使用剂量及用法也有所差异。目前用于防治骨质疏松症的双膦酸盐类药物主要包括:阿仑膦酸钠(alendronatesodium)(表8)、唑来膦酸(zoledronic acid)(表9)、利塞膦酸钠(risedronate sodium)(表10)、伊班膦酸钠(ibandronate sodium)(表11)和米诺膦酸(minodronic acid)(表12)等。向下滑动查看表8-表12双膦酸盐类药物总体安全性较好,但以下几点值得关注:(1)胃肠道不良反应:少数患者口服双膦酸盐后可能发生轻度胃肠道反应,包括上腹不适、腹胀、反酸等症状。建议严格按照说明书的使用方法服药,有活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、功能性食管活动障碍者慎用。(2)急性期反应:部分患者首次口服或静脉滴注双膦酸盐后可能出现一过性发热、骨痛、肌痛等一过性“类流感样”症状,多在用药3d内自行缓解,症状明显者可予非甾体类解热镇痛药对症治疗。(3)肾功能损伤:进入血液的双膦酸盐类药物约60%以原形通过肾脏排泄,对于肾功能异常的患者,应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉滴注的双膦酸盐类药物,每次给药前应检测肾功能,肌酐清除率<35ml/min的患者禁用。尽可能充分水化,静脉滴注唑来膦酸的时间应不少于15min,伊班膦酸钠不应少于2h。(4)颌骨坏死(ONJ):双膦酸盐相关的ONJ罕见,骨质疏松症患者ONJ的发病率仅为0.001%~0.01%,略高于正常人群(<0.001%)。超过90%的ONJ发生于恶性肿瘤患者应用大剂量静脉滴注双膦酸盐后,发生率为1%~15%;也可见于存在严重口腔疾患者,如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需接受牙科手术患者,不建议使用此类药物。降低ONJ风险的措施:在开始双膦酸盐治疗前完成必要的口腔手术,在拔牙后正确闭合创面,手术前后使用抗生素,采用抗菌漱口液,保持良好的口腔卫生。已使用双膦酸盐治疗患者,需行复杂侵入性口腔手术时,建议暂停双膦酸盐治疗3~6个月,再实施口腔手术,术后3个月如无口腔特殊情况,可恢复使用双膦酸盐类药物。(5)非典型性股骨骨折(AFF):即在低暴力下发生在股骨小转子到股骨髁上之间的骨折。AFF在使用双膦酸盐类药物的患者中,绝对风险非常低(3.2~50.0例/10万人年)。其发生可能与应用双膦酸盐类药物疗程时长有关,对于应用超过3年以上的患者,一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛,应行双侧股骨正、侧位X线检查,明确是否存在AFF;核素骨扫描或MRI均有助于AFF的确诊。一旦发生AFF,应立即停用双膦酸盐等骨吸收抑制剂,停药后AFF风险迅速下降。6.2.2 RANKL单克隆抗体地舒单抗(denosumab)(表13)是一种RANKL抑制剂,为特异性RANKL的完全人源化单克隆抗体,能够抑制RANKL与其受体RANK结合,影响破骨细胞形成、功能和存活,从而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮质骨和松质骨的强度,降低骨折发生风险。地舒单抗总体安全性良好,长期应用略增加ONJ或AFF的发生风险。同时,应注意地舒单抗为短效作用药物,不存在药物假期,一旦停用,需要序贯双膦酸盐类或其他药物,以防止骨密度下降或骨折风险增加。6.2.3 降钙素降钙素(calcitonin)是一种钙调节激素,能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量,减少骨量丢失并增加骨量。降钙素的另一作用是能有效缓解骨痛。目前应用于临床的降钙素制剂有两种:鳗鱼降钙素类似物依降钙素(elcatonin)(表14)和鲑降钙素(salmon calcitonin)(表15)。降钙素总体安全性良好。2012年欧洲药品管理局(EMA)通过荟萃分析发现,长期使用(6个月或更长时间)鲑降钙素口服或鼻喷剂型与恶性肿瘤风险轻微增加相关,但无法肯定该药物与恶性肿瘤间的确切关系。鉴于鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增加肿瘤风险的可能,鲑降钙素连续使用时间一般不超过3个月。向下滑动查看表14、表156.2.4 绝经激素(雌激素)大量循证医学证据表明绝经激素治疗(MHT)能有效减少绝经后妇女骨量丢失,降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险,疗效肯定。MHT方案(表16)主要包括无子宫妇女单雌激素治疗(ET)、有子宫妇女雌加孕激素治疗(EPT)以及一种独特的MHT药物替勃龙治疗。绝经妇女正确使用MHT,总体安全。以下几点为应特别关注的安全性问题:(1)子宫内膜癌:有子宫的妇女长期应用雌激素,缺乏孕激素,会增加子宫内膜癌风险。多项研究明确阐明对有子宫妇女在补充雌激素的同时适当补充足量、足疗程的孕激素,子宫内膜癌的风险不再增加。有子宫的妇女应用雌激素治疗时必须联合应用孕激素。(2)乳腺癌:随着循证医学的进展,MHT与乳腺癌风险的关系日渐清晰。国际绝经学会最新推荐中阐述的4点代表了激素治疗与乳腺癌风险的观点:①影响乳腺癌的相关因素很多、很复杂。②与MHT相关的乳腺癌风险很低,小于年龄、肥胖、吸烟等生活方式的影响。停用MHT后,乳腺癌风险下降。③MHT与乳腺癌风险增加主要与孕激素及其应用时间有关。研究表明长期(>7年)单用雌激素,乳腺癌风险不增加或影响很小;应用雌激素加孕激素5年后乳腺癌风险有所增加,其相对风险<2,1年的绝对风险<1/1000。不同的孕激素对乳腺的影响不同,与合成的孕激素相比,微粒化黄体酮和地屈孕酮与雌二醇联合应用,乳腺癌的风险更低。④因缺乏乳腺癌幸存者应用MHT的安全性研究,乳腺癌仍是MHT的禁忌证。(3)心血管疾病:女性绝经后心血管疾病风险明显增加,表明雌激素对女性心血管有一定的保护作用。但这种保护作用主要体现在绝经前及绝经早期,随年龄增长或血管内动脉硬化斑块形成,这种保护作用减弱或消失。关于MHT与心血管疾病风险的最新观点是:绝经早期开始MHT更受益。无心血管疾病高危因素的女性,60岁以前或绝经不到10年开始激素治疗,对心血管有一定的保护作用;但已有心血管病风险或疾病,再开始激素治疗,则不再受益。(4)血栓:口服雌激素轻度增加血栓风险。血栓是激素治疗的禁忌证。非口服雌激素因没有肝脏首过效应,其血栓风险相对较低。(5)体质量增加:雌激素为非同化激素,常规剂量没有增加体质量的作用。大剂量雌激素会引起水钠潴留、体质量增加。MHT使用的雌激素剂量很低,一般不会引起水钠潴留。此外,雌激素对血脂代谢、脂肪分布及胰岛素敏感性有一定的有利影响。鉴于对于上述问题的考虑,建议MHT应遵循以下原则:(1)有适应证、无禁忌证(保证利大于弊的基础);(2)绝经早期开始用(<60岁或绝经不到10年),收益更大,风险更小;(3)有子宫妇女一定加用孕激素,尽量选择对乳腺影响小的孕激素;(4)血栓高危妇女,如需MHT,可选择非口服雌激素;(5)仅泌尿生殖道萎缩局部问题,尽量局部用药治疗;(6)应用最低有效剂量;(7)治疗方案个体化;(8)坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫);(9)对治疗年限无明确限制,是否继续用药,应根据个体的特点和需求及每年体检结果进行利弊评估后做出决定。6.2.5 选择性雌激素受体调节剂(SERMs)SERMs不是雌激素,而是与雌激素受体(ER)结合后,在不同靶组织使ER空间构象发生改变,从而在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。如雷洛昔芬(raloxifene)(表17),该药物在骨骼与ER结合,发挥类雌激素的作用,抑制骨吸收,增加骨密度,降低椎体和非椎体骨折发生风险;而在乳腺和子宫,药物则发挥拮抗雌激素的作用,因而不刺激乳腺和子宫,有研究表明该类药物能够降低ER阳性浸润性乳腺癌的发生风险。雷洛昔芬总体安全性良好。国外报告该药轻度增加静脉栓塞的危险性,国内尚未见类似报道。故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者,如长期卧床和久坐者禁用。对心血管疾病高风险的绝经后女性研究显示,雷洛昔芬并不增加冠状动脉疾病和卒中风险。6.2.6 甲状旁腺激素类似物(PTHa)PTHa是促骨形成药物,国内已上市的特立帕肽(teriparatide)(表18)是重组人甲状旁腺激素氨基端1-34片段(rhPTH1-34)。间断使用小剂量PTHa能刺激成骨细胞活性,促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量、降低椎体和非椎体骨折风险。特立帕肽总体安全性良好,常见不良反应为恶心、眩晕等。药物上市后临床监测未发现该药与骨肉瘤存在因果关系。美国食品药品监督管理局(FDA)已于2020年11月取消了该药物导致骨肉瘤的黑框警示及24个月的疗程限制。我国目前特立帕肽疗程仍限制在24个月,停药后建议序贯骨吸收抑制剂治疗以维持或增加骨密度,持续降低骨折发生风险。6.2.7 活性维生素D及其类似物目前国内上市治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物(vitamin Danalogue)有阿法骨化醇(alfacalcidol,1α羟维生素D)(表19)、骨化三醇(calcitriol,1,25(OH)2D)(表20)及艾地骨化醇(ELD)(表21),艾地骨化醇为新型活性维生素D衍生物,在1,25(OH)2D化学结构2β位引入3羟基丙氧基。上述药物因不需要肾脏1α羟化酶羟化即可发挥生理活性,故称为活性维生素D及其类似物。此类药物更适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少的患者,具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用。向下滑动查看表19-表21活性维生素D总体安全性良好,但应在医师指导下使用,服药期间不宜同时补充较大剂量的钙剂,并建议定期监测血钙和尿钙水平;特别是艾地骨化醇,常规饮食情况下,服药期间可不必服用钙剂。活性维生素D在治疗骨质疏松症时,可与其他抗骨质疏松症药物联用。6.2.8 维生素K类(四烯甲萘醌)四烯甲萘醌(表22)是维生素K2的一种同型物,是羧化酶的辅酶,在γ-羧基谷氨酸的形成中起着重要作用。γ-羧基谷氨酸是骨钙素发挥正常生理功能所必需的,具有提高骨量的作用。四烯甲萘醌总体安全性良好,上市以来没有严重不良事件发生,也无导致凝血功能障碍的报道。需要注意的是,与华法林合用可影响抗凝药的效果,导致华法林抗凝作用明显减弱,因此服用华法林的患者禁忌使用该药物。6.2.9 罗莫佐单抗(romosozumab)罗莫佐单抗(表23)是硬骨抑素单克隆抗体,通过抑制硬骨抑素(sclerostin)的活性,拮抗其对骨代谢的负向调节作用,在促进骨形成的同时抑制骨吸收。FDA于2019年4月批准罗莫佐单抗用于治疗具有高骨折风险或其他抗骨质疏松症药物失败或不耐受的绝经后骨质疏松症,获批治疗骨质疏松症的疗程为12个月;2019年11月EMA批准其上市,用于治疗具有高骨折风险,且无心肌梗死或卒中病史的绝经后骨质疏松症患者。我国尚未上市,正在进行Ⅲ期临床试验。罗莫佐单抗总体安全性良好。使用时要注意监测心脏不良事件;注意过敏反应:如血管性水肿、多形性红斑、皮炎、皮疹和荨麻疹等,若发生应立即停药,并给予抗过敏治疗;在该药治疗期间,应补充充足的钙剂和维生素D。6.3中医中药治疗按骨质疏松症的发病机制和临床表现,中医学中相近的病症有骨痿或骨痹。骨痿是指没有明显的疼痛表现,或仅感觉腰背酸软无力的患者(“腰背不举,骨枯而髓减”),虚证居多;骨痹,症见“腰背疼痛或全身骨痛,伴身重、四肢沉重难举”的患者,常有瘀血阻络、损及筋骨,故虚实夹杂为多。根据虚则补之,中医学常按“肾主骨”“肝主筋”“脾主肌肉”而补之;依“不通则痛”或“不荣则痛”的理论,以补益肝肾、健脾益气、活血祛瘀为基本治法攻补兼施。所用药物中有效成分较明确的中成药有骨碎补总黄酮、淫羊藿总黄酮和人工虎骨粉;中药复方制剂主要有以补益为主的仙灵骨葆胶囊、左归丸;攻补兼施的芪骨胶囊、骨疏康胶囊。中成药治疗骨质疏松症(表24)具有治病求本兼改善临床症状的作用,应在中医学理论指导下使用,适应证、用法和注意事项请参阅药品说明书。6.4使用抗骨质疏松症药物临床关注问题6.4.1 根据骨折风险分层选择治疗药物骨质疏松症主要治疗目标是降低骨折发生风险,目前骨质疏松症的药物治疗已逐步转为依据骨折风险分层的治疗策略。可参考以下情况对骨质疏松症患者进行骨折风险分层,以选择治疗骨质疏松症的药物。符合骨质疏松症诊断的患者均属于骨折高风险者,初始药物可选择阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等;若口服药物不耐受,可选择唑来膦酸或地舒单抗等。骨质疏松症患者合并以下任意一条危险因素,均属于极高骨折风险者。危险因素包括:(1)近期发生脆性骨折(特别是24个月内发生的脆性骨折);(2)接受抗骨质疏松症药物治疗期间仍发生骨折;(3)多发性脆性骨折(包括椎体、髋部、肱骨近端或桡骨远端等);(4)正在使用可导致骨骼损害的药物如高剂量糖皮质激素(≥7.5mg/d泼尼松龙超过3个月)等;(5)DXA测量骨密度T-值<-3.0;(6)高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史;(7)FRAX®计算未来10年主要骨质疏松骨折风险>30%或髋部骨折风险>4.5%。对于极高骨折风险的患者,初始药物可选择特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗、罗莫佐单抗。对于髋部骨折极高风险患者,建议优先选择唑来膦酸或地舒单抗。6.4.2 抗骨质疏松症药物疗程的建议抗骨质疏松症药物疗程应个体化、长期化,所有治疗至少应坚持1年,在治疗前和停药前均须全面评估骨质疏松性骨折的发生风险,并对患者进行骨折风险分层管理。双膦酸盐类药物t1/2长,作用持久。口服双膦酸盐类药物治疗的患者,在药物治疗5年后,若骨折风险不高(如全髋部或股骨颈骨密度T-值>-2.5且治疗期间未再发生骨折),可考虑进入药物假期;若骨折风险仍高,则治疗可适当延长至10年;对于极高骨折风险患者,可以酌情延长治疗时间,然后再考虑是否进入药物假期。对于唑来膦酸,高骨折风险患者治疗3年,若骨折转为低风险(如全髋部或股骨颈骨密度T-值>-2.5且治疗期间未再发生骨折),可考虑进入药物假期;若极高骨折风险患者,可持续治疗6年,再酌情考虑进入药物假期。若双膦酸盐类药物治疗已达到最大疗程,但患者骨折风险依然很高,可给予其他机制类抗骨质疏松症药物序贯治疗,如特立帕肽或罗莫佐单抗。关于药物假期,仅适用于双膦酸盐药物,是为了减少双膦酸盐类药物长期应用可能出现的潜在不良反应,如AFF或ONJ。药物假期的选择与否要根据双膦酸盐类药物治疗的获益与风险比。如果口服双膦酸盐类药物治疗5年后或静脉双膦酸盐类药物治疗3年后,经评估骨密度改善或低骨折风险的骨质疏松患者,可考虑停药一段时间(1~3年)。尽管药物假期迄今缺乏循证医学的大样本研究证据,真实世界的获益与风险尚待进一步研究,但实施双膦酸盐类药物治疗药物假期,要关注其可能出现的风险:双膦酸盐类药物治疗进入药物假期的患者随着停药时间的延长,可能出现骨密度下降、BTMs上升、骨折风险增加。所以,若处于药物假期的患者,出现骨密度降低超过DXA测量的最小有意义变化值(LSC)、BTMs水平较前明显升高,股骨颈骨密度T-值≤-2.5,或发生新的脆性骨折,提示患者骨折风险升高,建议结束药物假期,重启抗骨质疏松症药物治疗,可以恢复使用双膦酸盐类药物或其他抗骨质疏松症药物。除双膦酸盐类药物以外,其他抗骨质疏松药物均无药物假期。地舒单抗治疗5~10年后应重新评估骨折风险,对于仍然处于高骨折风险的患者,可序贯其他抗骨质疏松药物或继续地舒单抗治疗。特立帕肽目前批准疗程不超过24个月;罗莫佐单抗批准疗程为12个月,上述药物均为短效作用药物,疗程结束或停药后,须开启序贯治疗。6.4.3 抗骨质疏松症药物的联合和序贯治疗骨质疏松症属于患病率高、危害严重的慢性疾病,需要采取多种有效药物进行长期的联合或序贯治疗,以增加骨密度,降低骨折风险。治疗过程中,应关注药物的治疗获益和潜在不良反应;对于不同作用机制的药物是否能够联合使用,取决于循证医学证据,还应充分考虑药物经济学的影响。此外,治疗方案须根据患者骨折风险分层、临床情况进行个体化选择。(1)联合治疗方案(附件表S7):钙剂与维生素D作为基础治疗药物,可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议联合使用相同作用机制的抗骨质疏松症药物;如果使用降钙素以缓解疼痛,可短期与其他抗骨质疏松症药物联合使用。阿仑膦酸钠与特立帕肽联合治疗绝经后骨质疏松症患者,并未获得较特立帕肽单药治疗更多获益,不建议这两类药物联合使用。唑来膦酸与特立帕肽联合治疗1年,较单药治疗,显著增加腰椎和髋部骨密度,但鉴于治疗成本与获益,该联合治疗方案建议酌情用于骨折极高风险患者。地舒单抗与特立帕肽联合治疗1年,可增加腰椎和髋部骨密度,髋部骨密度增加尤为显著,但目前缺乏骨折风险降低的证据,鉴于治疗成本与获益以及未知的潜在不良反应,该联合治疗方案建议酌情用于骨折极高风险患者。(2)序贯治疗方案:骨质疏松症的长期药物序贯治疗不仅有助于有效增加骨密度,持续降低骨折风险,而且有显著的药物经济学价值。特别是如下情况要考虑药物序贯治疗:①某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时;②骨形成促进剂(PTH类似物等)的推荐疗程已到,但患者骨折风险仍高,需后续继续治疗者;③特立帕肽或地舒单抗等短效作用药物停药之后,须维持治疗效果者。不同作用机制药物的序贯治疗(附件表S8):①特立帕肽序贯双膦酸盐类药物或地舒单抗治疗,可有效增加骨密度,降低骨折风险,是较为合适的序贯治疗模式。②地舒单抗序贯特立帕肽,腰椎骨密度短期(半年)下降,股骨颈和全髋部骨密度1年内持续下降,之后骨密度逐渐增加。鉴于骨密度变化趋势所示,此种序贯模式尚待商榷,可酌情用于骨吸收抑制剂使用时间过长,ONJ或AFF风险较高患者的备选方案;或因骨吸收抑制剂长期使用,已出现ONJ或AFF且仍处于骨折极高风险患者的替代治疗方案。③双重作用药物罗莫佐单抗序贯双膦酸盐类药物或地舒单抗,可有效维持或提高腰椎和髋部骨密度,降低椎体和非椎体骨折风险。是较为合适的序贯治疗模式。④特立帕肽联合地舒单抗治疗后,序贯唑来膦酸治疗,可以明显增加股骨颈和全髋部骨密度。考虑治疗的成本与获益,此治疗方案适用于骨折极高风险患者的序贯治疗。相同作用机制药物的序贯治疗(附件表 S9):①口服阿仑膦酸钠序贯唑来膦酸或者地舒单抗治疗,均可有效增加腰椎和全髋部骨密度;地舒单抗增加骨密度作用更明显,但无降低骨折风险的对比数据。此种序贯方式建议酌情用于口服双膦酸盐类药物无法耐受或者效果不佳的高骨折或极高骨折风险患者。②地舒单抗序贯唑来膦酸,此治疗方案适用于地舒单抗不适当停药或者患者主观要求停药时的挽救方案,可极大程度避免因地舒单抗停药导致的骨量快速丢失及骨折风险升高。6.4.4 骨质疏松性骨折围手期及再骨折预防的临床措施骨质疏松性骨折发生的病理基础是骨质疏松,因此积极给予抗骨质疏松症药物治疗,包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等,是预防首次骨质疏松性骨折及再骨折发生的重要措施。迄今充足证据表明使用常规剂量的抗骨吸收药物,包括双膦酸盐类药物(口服或静脉滴注)或地舒单抗等,对骨折愈合无明显不良影响。对于骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)发生后治疗方式的选择,诸多学术机构发布的指南或共识一致强调抗骨质疏松症药物等保守治疗的重要性。经皮椎体后凸成形术(PKP)和经皮穿刺椎体成形术(PVP)均属于经皮椎体强化术(PVA),是目前首选的微创手术治疗方法。中国专家共识或指南提出OVCF选择PVA应严格掌握如下适应证:非手术治疗无效,疼痛严重;椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死;不宜长时间卧床或高龄患者。总之,OVCF微创手术治疗在国内应用较广泛,是否增加术后再骨折的发生率尚待证实,但尽早开始抗骨质疏松症药物治疗是预防椎体再骨折的关键已成为共识。建议开展骨质疏松性骨折后再骨折防治工作,IOF推荐开展骨折联络服务(FLS)管理项目,促进多学科联合诊治和管理骨质疏松性骨折患者,及时规范使用抗骨质疏松症药物,以降低再发骨折的风险。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会联合中华医学会骨科学分会发表了《骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识》,均对“再骨折预防的临床应对”提出了具体工作内容,主要包括:医院逐步形成“再骨折防治”团队,管理骨折患者;开展跌倒风险评估;制定骨质疏松症治疗和随访方案、康复锻炼计划,以及开展再骨折防治的科普教育。6.4.5 抗骨质疏松症药物治疗期间的监测骨质疏松症的治疗是一个长期的过程,在接受治疗期间应对如下情况进行监测:疗效、钙和维生素D摄入是否充足、药物不良反应,以及对治疗的依从性和新出现的可能改变治疗预期效果的共患病。抗骨质疏松症药物治疗目的是缓解骨痛等症状,提高骨强度,降低骨折风险。临床上,对疗效的监测受限于缺少直接检测“骨强度”的临床工具,目前可使用替代指标监测疗效,如骨密度和BTMs及脊椎影像学检查等。(1)治疗依从性监测:依从性差是骨质疏松症治疗中普遍存在的问题,提高依从性是防治骨质疏松症、降低骨质疏松性骨折所面临的挑战。由于患者对疾病造成健康威胁的认知度低,坚持治疗的积极性不够,治疗时间愈久,愈易忽视,依从性越低,直接影响骨质疏松症的治疗效果。提高骨质疏松症治疗的依从性需要有效的医患沟通,密切地监测,及早发现存在的问题。树立有效治疗可降低骨折风险的信念,有助于维持患者良好的依从性;及时告知患者BTMs和骨密度检测结果,并解释其与骨折风险下降相关,可鼓励患者坚持治疗;应用简便的治疗方案也有助于改善依从性。(2)骨密度在疗效监测中的作用:尽管抗骨质疏松症药物的长期抗骨折效力是否取决于其增加和维持骨密度的能力仍存有争议,但临床试验研究已经广泛采用DXA检测骨密度作为疗效判断的替代指标。连续检测骨密度已经成为临床实践中监测疗效的重要手段。值得注意的是,使用抗骨吸收药物治疗时,骨密度的增加仅能解释部分骨吸收抑制剂治疗相关的骨折风险下降,早期监测骨密度的变化对预测抗骨吸收药物治疗反应的价值有限,建议骨吸收抑制剂治疗至少持续1年再行骨密度检测更为合适。对于促骨形成药物治疗,骨密度的增加与临床骨折风险的下降密切相关。骨密度的增加不但取决于所使用的药物,而且与DXA检测中所采取的严格标准化质控有关。在治疗期间精确地发现骨密度变化,要求其变化大于测定的精确度误差(precisionerror),从严格的统计学观点看,需监测95%置信区间的LSC,骨密度的变化值至少应为精确度误差的2.77倍,为了将精确度误差降至最低,连续骨密度测量最好在同一台仪器由同一技术员实施。如何评估精确度误差和计算LSC可参见国际临床骨密度测量学会(ISCD)官方网站(http://www.ISCD.org)。美国国家骨质疏松基金会(NOF)和ISCD均推荐骨密度测量为治疗的常规监测指标。NOF建议每2年进行1次重复测量骨密度,ISCD提倡首次随访测定应在启动治疗或改变治疗后1年进行。本指南推荐在药物首次治疗或改变治疗后每年重复骨密度测量,以监测疗效。(3)BTMs在治疗监测中的作用:在抗骨质疏松症药物治疗中,BTMs的变化明显早于骨密度。当用强效的抗骨吸收治疗时,BTMs快速下降,并于几个月内降至较低平台期,这种BTMs短期的下降与后续持久的骨密度变化和骨折风险的下降相关,而对促骨形成药物如特立帕肽,早期的骨形成标志物的升高预示着随后骨密度增加。监测中当患者BTMs的变化超过LSC时,才具临床意义。为避免BTMs检测差异,建议禁食12h,于晨起空腹检测。若治疗期间需多次随访采集标本,建议尽量与第1次采集标本时间相同,并在同一实验室检测。建议在使用抗骨质疏松症药物治疗前检测BTMs的基线水平,在药物治疗后每隔3~6个月检测患者BTMs水平,以了解BTMs的变化,判断药物治疗效果及患者对治疗的依从性,以便进一步调整治疗方案。(4)脊椎影像学检查:每年进行精确的身高测定对于判断骨质疏松症治疗疗效是非常重要的。当患者身高缩短2cm以上,无论是急性还是渐进性,均应进行脊椎X线检查(主要是胸、腰椎X线正侧位片),以明确是否有新发椎体骨折发生。在为明确是否有椎体骨折而行首次脊椎影像学检查后,若再次出现提示有新发椎体骨折的状况,如身高变矮、出现新的腰背痛、形体变化或在胸部X线检查时偶然发现新的脊椎畸形,应再次进行相应的脊椎影像学检查。若患者考虑短暂停药(或药物假期),应重复进行脊椎影像学检查以明确有无新发椎体骨折;若治疗期间仍有新发椎体骨折,则表明需要更强的治疗或继续治疗,而不是考虑停药。6.5康复治疗针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。6.5.1 运动疗法运动疗法简单实用,不但可增强肌力与肌耐力,改善平衡、协调性与步行能力,而且可改善骨密度、维持骨结构,降低跌倒与脆性骨折的发生风险等。运动疗法需遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则。治疗性运动包括有氧运动(包括慢跑、游泳、太极、五禽戏、八段锦和普拉提等)、抗阻运动(包括举重、下蹲、俯卧撑和引体向上等)、冲击性运动(如体操、跳绳)、振动运动(如全身振动训练)等。高强度抗阻训练联合冲击性训练(HiRIT)能有效增加低骨量或骨质疏松症患者的骨密度,降低骨折风险,而且安全有效、耐受性好。为了确保安全,HiRIT项目必须在专业人士(运动科学家或物理治疗师)的严格指导下进行,每周2次,30min/次,为期8个月,且第1个月以自重训练和低强度的负荷训练过渡为主,重点学习HiRIT的动作模式。抗阻力量训练主要包括硬拉、肩部推举及深蹲,5组重复5次,强度在80%~85%一个最大重复值(RM)。冲击性训练主要以跳跃练习为主,该训练方法需要在专业人员指导下进行。在没有专业人士指导的情况下,建议根据个人的身体状况,采用中等强度的运动方案为主。骨质疏松性骨折早期应在保证骨折断端稳定性的前提下,加强骨折邻近关节被动运动(如关节屈伸等)及骨折周围肌肉的等长收缩训练等,以预防肺部感染、关节挛缩、肌肉萎缩及废用性骨质疏松;后期应以主动运动、渐进性抗阻运动及平衡协调与核心肌力训练为主。6.5.2 物理因子治疗脉冲电磁场、体外冲击波、紫外线等物理因子治疗可增加骨量;超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛;对骨质疏松性骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合。神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力、促进神经修复,改善肢体功能。联合治疗方式与治疗剂量需依据患者病情与自身耐受程度选择。6.5.3 作业疗法作业疗法以针对骨质疏松症患者的康复宣教为主,包括指导患者正确的姿势,改变不良生活习惯,提高安全性。作业疗法还可分散患者注意力,减少对疼痛的关注,缓解由骨质疏松症引起的焦虑、抑郁等不良情绪。6.5.4 康复工程在创新康复医疗服务模式下,应积极推动康复医疗与康复辅助器具配置服务衔接融合。行动不便、跌倒高风险者可选用拐杖、助行架、髋部保护器等辅助器具,建议佩戴防跌倒手表(如WATCH数字系列等),以提高行动能力,减少跌倒及骨折的发生。急性或亚急性骨质疏松性椎体骨折的患者可使用脊柱支架,以缓解疼痛,矫正姿势,预防再次骨折等。应对不安全的环境进行适当改造,如将楼梯改为坡道、卫生间增加扶手等,以减少跌倒发生风险。健全康复医疗服务体系,开展社区内健康教育,骨科康复医疗团队定期随访,以及加强康复医疗人才培养和队伍建设,培养协调员专门介入高骨折风险的骨质疏松症患者管理,将有助于骨质疏松症患者的康复管理。6.6分级诊疗骨质疏松症的分级诊疗,即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病状况的治疗,实现基层首诊和双向转诊,以有效利用卫生资源,做好骨质疏松症的防控和管理,同时提高医疗卫生机构开展骨质疏松症预防控制的能力。近年国内对此进行了积极的实践和实质性推进。6.6.1 骨质疏松症分级诊疗服务目标以基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动作为骨质疏松症分级诊疗的基本诊疗模式,逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。指导患者合理就医、规范治疗,从而降低骨质疏松症及骨质疏松性骨折的发病率及其所致的死亡率。6.6.2 不同医疗机构骨质疏松症分级诊疗流程及分工分级诊疗流程见图4,各级医疗机构在骨质疏松症诊疗中分工如下:一级医院:乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构,通过建立居民健康档案、组织居民健康检查等多种方式开展骨质疏松症高危人群筛查,登记确诊的骨质疏松症患者。开展社区人群骨质疏松症及相关危险因素的健康教育;开展患者随访、基本治疗及康复治疗;对诊断不明者、严重并发症者及时转往上级医院诊疗。二级医院:负责骨质疏松症临床初步诊断,按照诊疗指南、制定个体化治疗方案;诊断不明及重症者尽快转诊到三级医院诊治,对病情稳定者进行随诊。三级医院:负责骨质疏松症确诊,根据需要完善相关检查,明确病因。开展综合及规范的治疗。治疗后病情稳定者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗、随访及康复。向下滑动查看附件图、表《原发性骨质疏松症诊疗指南(2022)》编写组名单编写组名单编写组成员作者单位:上海交通大学医学院附属第六人民医院(章振林、岳华、汪纯、张浩);中国医学科学院北京协和医院(夏维波、李梅、孟迅吾、徐苓、王以朋、邢小平、余卫、王鸥、姜艳);北京积水潭医院(程晓光);中南大学湘雅二医院(廖二元、谢忠建、袁凌青、盛志峰);上海交通大学医学院附属瑞金医院(刘建民);苏州大学附属第二医院(徐又佳);南京大学医学院附属鼓楼医院(林华);成都中医药大学附属医院(金小岚);中国医科大学附属盛京医院(付勤);福建省立医院(侯建明);北京友谊医院(唐海);陆军军医大学附属大坪医院(陈林、谢杨丽);四川大学华西医院(陈德才、王覃);宁夏回族自治区人民医院(吕金捍);浙江大学医学院附属第二医院(严世贵);河北医科大学第三医院(李玉坤);天津医科大学总医院(朱梅);江西省人民医院(霍亚南);郑州大学第一附属医院(郑丽丽);四川省人民医院(李蓬秋);上海中医药大学附属曙光医院(詹红生);西湖大学(郑厚峰);华中科技大学同济医学院附属协和医院(沈霖);中南大学湘雅医院(罗湘杭);北京大学第三医院(宋纯理);中山大学孙逸仙纪念医院(丁悦);天津医院(晁爱军);复旦大学附属华东医院(程群);西安红会医院(曾玉红);复旦大学附属中山医院(胡予);上海交通大学医学院附属第一人民医院(游利);上海中医药大学附属龙华医院(陈晓云);中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心(尹香君)扫描二维码查看原文及参考文献- END -#精彩内容推荐#(点击下方蓝色关键词,了解更多)全科医学、初级卫生保健|肿瘤|内分泌、代谢疾病及营养|心血管疾病|呼吸系统疾病|神经系统疾病|消化系统疾病|儿科|泌尿系统疾病|中医药|老年问题|精神卫生问题招募2023年征稿方向1国家级/省部级基金项目支持的前沿研究2临床指南/共识制订及其应用研究3临床问题重点号(不仅限于)(1)女性健康大数据及前沿研究(2)肿瘤大数据及前沿研究(3)神经疾病大数据及前沿研究(4)心、脑血管疾病大数据及前沿研究(5)内分泌大数据及前沿研究(6)精神心理大数据及前沿研究(7)用药指导大数据及前沿研究4人群健康/多病共存/主动健康研究5健康公平性/健康维护研究6基层卫生政策及卫生服务研究7全科医学教育及科研能力建设研究编辑于 2023-04-24 09:28・IP 属地北京骨质疏松临床指南健康​赞同 34​​1 条评论​分享​喜欢​收藏​申请

Messari:详解算法稳定币项目 Frax 运作机制与发展现状 - 知乎

Messari:详解算法稳定币项目 Frax 运作机制与发展现状 - 知乎切换模式写文章登录/注册Messari:详解算法稳定币项目 Frax 运作机制与发展现状0KX.BTCairBTCairMakerDAO创建的DAI(与美元1:1锚定)可以说是第一批也是最成功的稳定币之一。DAI于2017年推出,现已在整个DeFi生态系统中被用于借贷服务,或用于充当项目方的财政储备代币。当抵押品被置入MakerDAO协议的智能合约时,DAI就会被铸造出来。为了增加一层稳定性,MakerDAO要求DAI是超额抵押的,但这使得DAI的资本效率更低。在2018-2020年,随着更多用户和平台采用稳定币赚取收益,诸多协议利用稳定币扩展数字产品,DAI、USDT和USDC成为DeFi中较为普遍的稳定币。但USDC存在固有的中心化风险,它依赖于美元,而MakerDAO的DAI在很大程度上是由USDC作抵押品铸造的。无论如何,MakerDAO的DAI业务及平台本身的被采用情况,让业内人士关注稳定币在Web3生态系统中的必要性和增长潜力。在FRAX于以太坊主网上线前,即2020年12月21日以前,稳定币要么完全由抵押品支持(例如DAI),要么完全由算法支持(没有抵押品支撑)。Frax Finance于2019年5月首次宣布(当时称为Decentral Bank),该项目是一种“部分算法稳定币”协议(fractional-algorithmic stablecoin)。该项目由Sam Kazemian、Jason Huan和Travis Moore创建。FRAX旨在成为“世界上第一种去中心化的稳定币,其供应代币的一部分有抵押物支撑,一部分由算法维持稳定。”FRAX是第一种结合完全抵押(如MakerDAO的DAI)和完全算法稳定币设计原则的稳定币,以创造一种新的可扩展的、去信任化的稳定链上货币。FRAX与美元1:1锚定,试图维持1 FRAX = 1美元的汇率。FRAX的增长令人难忘。2021年第四季度,随着Frax v2的发布,FRAX获得了大规模采用及整个DeFi系统的联动。截至1月25日,Frax项目资金池通过该团队在2021年第四季度早期推出的AMO(算法做市程序),平均每天赚取50万美元的收入(年化约1.8亿美元)。在同一时期,FRAX的供应量从不足5亿美元攀升至惊人的26亿美元。理解Frax协议在初始阶段,FRAX 100%由抵押品支撑,这意味着铸造FRAX代币只需将抵押品置入铸造代币的合约中。目前,Frax正处于使用部分抵押品的阶段,这意味着铸造FRAX需要将适当的抵押品和FXS代币放入Frax协议中。虽然该协议旨在接受任何类型的加密货币作为抵押品,Frax将主要接受稳定币,以维持低波动性,促使Frax能够顺利过渡到抵押率更低、算法采用率更高的阶段。随着FRAX的发展和系统速率的提升,将ETH和BTC等不稳定的代币纳入未来的协议资金池将更容易、更安全。Frax协议实现了双代币系统:稳定币FRAX和协议治理代币FXS。双代币系统允许FRAX同时得到抵押品和算法(管理着FXS的销毁与赎回)的支持。当抵押品和FXS被存入FRAX协议合约时,FRAX将被铸造,铸造1枚FRAX所需要的抵押品数量由抵押率决定。Frax协议的抵押率决定了支撑1美元FRAX的抵押品和算法机制间的比例。例如,假设抵押率是80%,这意味着1美元的FRAX背后由80%的抵押物支持(如USDC等),20%由管理FXS供应的算法支持。无论是铸造还是赎回操作,Frax协议都遵守抵押率,保证每1美元的FRAX背后有1美元的价值担保。锚定稳定性是所有稳定币的关键。FRAX通过很深的流动性池维持与美元1:1的汇率。其中,最大的一个流动性池,,在Curve的FRAX3CRV池。截至目前,FRAX3CRV池含有约13亿枚FRAX,这种深度的流动性使FRAX能够以低滑点或无滑点的方式与其他稳定币进行互换交易。作为Frax v2协议的一部分,Curve AMO通过自动提供过剩的抵押品和FRAX到FRAX3CRV池中,确保FRAX3CRV池的深度充足,进一步提高了FRAX代币的稳定性(更多细节见下文的AMO部分)。FRAX/FXS/抵押品价格,是将Uniswap的相关代币对与Chainlink预言机的ETH/USD价格计算时间加权平均值得出的。Chainlink预言机让协议可获取美元兑各类代币的真实价格,而不只是Uniswap上稳定币资产池的平均价格。这使得FRAX对美元本身保持稳定,提供更大的弹性,而不仅仅锚定于其他稳定币的加权平均价格。Frax是一个基于随机性的协议,允许市场决定它在长期内的的抵押率。Frax协议不会去预估市场可接受的抵押率,相反,Frax允许抵押率上下浮动,由市场决定将每枚FRAX代币定价为1美元所需的抵押率。代币模型和代币增值FXS代币总供应量初始设定为1亿枚。随着更多FRAX被用于DeFi生态,FXS持有者的资产价值将不断提升,因为铸造FRAX需要销毁FXS(因此减少FXS供应,增加FXS持有者的资产价值)。随着FXS价值上升,FRAX的价格稳定性也会增加,这为所有借出或借入FRAX进行DeFi交易的人创造了正反馈循环。Frax协议还允许投资者在Uniswap上建立FRAX/FXS或FXS/ETH池成为流动性提供者,以产生代币兑换手续费收入。该协议还实现了投票托管(ve)治理代币机制。这种机制类似于Curve的veCRV治理代币,Frax协议在此基础上做了改动(下文有更多介绍)。此外,Frax还开发了一种独特的协议功能,称为算法做市程序,或AMO。这一机制进一步推动了FXS持有者积累收益。性能升级:veFXS和Frax v2 AMOsveFXS和cvxFXS该项目于2020年启动后不久,FXS持有者就被允许将其FXS代币锁仓,以生成veFXS,并获得特别激励、治理权和AMO(算法做市程序)的利润。Ve机制在几个DeFi协议中都很流行。FXS持有者有资格锁仓其FXS代币长达4年,FXS锁定时间越长,veFXS持有者获得的奖励就越多。但应该注意的是,veFXS代币不可转让。此外,veFXS持有者还可以参与Frax权重计量系统的使用,影响或指导FXS流入不同的Frax权重器(代币池)中——这与Curve协议及其权重计量系统的机制类似。veFXS用户可以将FXS直接用于一个或多个Frax权重器。一旦FXS全部释放,权重器将转而影响FRAX稳定币的通胀率,以继续奖励流动性提供者。最近,Convex与Frax协议合作,进一步调整两种协议的激励机制,特别是将veFXS锁定在CVX协议中。在深入了解这种合作关系之前,理解Convex在DeFi生态系统中的位置是很重要的。Convex于2021年5月推出,旨在通过其原生代币CVX创建获取CRV收益的入口,从而提高CRV激励,为流动性提供者和利益相关者简化CRV锁仓流程。因此,Convex一经推出,就开始积极吸纳CRV和veCRV代币。到2021年夏初,它成为了“Curve War”中最大的veCRV代币持有者。Curve Finance用CRV代币奖励流动性提供者,同时,对该协议的治理权可影响不同代币池的CRV奖励。到2021年底,Convex已经确定其主导Curve治理权的大股东地位。由于Convex是veCRV代币的主要所有者,DeFi协议开始与Convex建立合作,以此获得分配给veCRV持有者的Curve协议治理权和相关利益(veCRV持有者决定了Curve上不同代币池每10天内得到的CRV激励)。目前,Frax持有19%的CVX份额,这使得它们在Convex协议中拥有强大的治理权,可以被认为是veCRV治理权的代表,并指导未来的CRV激励分配。Frax和Convex的合作给veFXS持有者带来了额外益处。veFXS持有者可以将其veCVX锁定在Convex协议中,以换取cvxFXS。此时存入的veFXS将永远锁定,操作不可逆。所有的cvxFXS持有者将获得未来FPI(Frax价格指数)代币空投奖励。在未来,将创建cvxFXS/FXS代币对,以便协议和用户可以退换cvxFXS。截至目前,cvxFXS的质押和奖励业务仍在开发中,尚未最终确定。Frax v2: AMOFrax v2推出了算法做市模块,简称AMO。AMO通过自动处理FRAX及其抵押品在DeFi生态系统中的流动,为Frax创造更顺畅的运行过程。Frax的AMO根据抵押率,自动将抵押品或FRAX转移到资本效率高的地方,进一步促进FRAX的增长。Frax已经实施了几个关键的AMO:FXS 1559、Collateral Investor、Curve AMO、Uniswap v3和FRAX lending。FXS1559 是所有 AMO 必须沿用的协议内规则。 FXS1559 函数可计算 Frax 系统中高出抵押率的超额资产,并用该超额资产回购 FXS 进行销毁。直到 2021 年 10 月,FXS1559规定,50% 的超额资产将用于购买并销毁 FXS(通过减少供应量为 FXS 持有者创造收益),50% 直接给予 veFXS 持有者。 2021 年 10 月,Frax 通过了一项提案,将全部的AMO收入和利润的发放给 veFXS 持有者。这一改变进一步激励 FXS 持有者将他们的 FXS 锁定在 Frax 协议以换取 veFXS,而非持有 FXS。Collateral Investor AMO 将 Frax 资产池中闲置的 USDC 抵押品用于多种 DeFi 协议,例如 Aave、Compound 和 Yearn。该 AMO 将随着抵押率的变化而自动借出或收回抵押品。随着抵押率的降低和更多的 FRAX 被算法支持,Collateral Investor AMO 将自动向上述协议发送抵押品,从而为 veFXS 持有者产生额外的USDC 收益。如果抵押率上升且需要更多抵押品支持 FRAX,Collateral Investor AMO 将反向作用,根据市场计价的保持Frax 所需抵押率,将抵押品回收至 Frax 资产池。自实施以来,Collateral Investor AMO已为 veFXS 持有者赚取 6340 万美元的利润。Curve AMO 将闲置的 USDC 抵押品或新的 FRAX 转移到Curve的FRAX3CRV 池中,以创造更多流动性并使得 FRAX 与其他稳定币锚定。 FRAX3CRV 池将收取交易手续费、CRV 和其他 LP 奖励(通过将 CRV LP 置入 Yearn、StakeDAO 和 Convex协议)。交易费用和 LP 奖励将用于奖励 veFXS 持有者,而 CRV 奖励将用于提升 FRAX3CRV池的流动性奖励。与Frax的AMO 类似,随着抵押率的变化,FRAX 及USDC 将被从 FRAX3CRV 池中添加(抵押率降低)或移出(抵押率上升),以确保 FRAX 得到适当比例的抵押品支持。Uniswap v3 AMO(或称流动性AMO)通过在Uniswap v3提供流动性使FRAX和闲置抵押品发挥作用,为其他稳定币的交易或兑换FRAX提供流动性。由于AMO能够进入Uniswap v3的任何LP池,并针对其铸造FRAX,因此Uniswap v3 AMO可扩展至其他稳定币,及Uniswap v3上其他更不稳定的抵押品。AMO提供的流动性所产生的交易费用可被收回以奖励veFXS持有人。与其他AMO一样,随着抵押率的变化,FRAX和抵押品可以从它在Uniswap v3上的LP位置被添加或收回。FRAX Lending AMO 允许将 FRAX 置入 Aave 等代币借贷市场,允许任何人通过支付利息而非基础的铸造机制来获取 FRAX。在这些协议中提供的抵押物将支持 FRAX。这里使用的机制与 Maker 的 D3M 功能非常相似,其中,DAI 供应量根据当前的借贷需求在借贷市场进行扩张或紧缩。FRAX Lending AMO 会产生风险,因为 FRAX 由其他协议持有的抵押品支持,但该协议能够通过控制直接进入借贷市场的代币量来缓解这种风险。在这些 AMO 中,Collateral Investor AMO 为 Frax Finance 带来了大部分利润。如下图所示,自 2021 年 10 月实施以来,抵押品投资者已经累积产生价值约 7500 万美元的利润。目前,还有其他 AMO 正在准备中,比如Collateral Hedge(抵押品对冲)和 Tornado Cash 的集成。 这些AMO做市程序也将遵循所有 AMO 必须遵守的相同原则。随着 FRAX 在更多 DeFi 协议中被采用为稳定币,AMO 可能会继续更新迭代。市场概况Frax Finance 运行于稳定币市场,该市场主要由 USDC 和 USDT 等法币支持的稳定币主导。算法性质的稳定币最近出现了巨大的增长,特别是 FRAX,其市值自 2021 年 10 月以来增长了近 530%。这种趋势可能会持续下去,因为更为广泛的生态系统需要稳定币流动性以匹配其规模增长,而 FRAX 等算法稳定币可以利用它们的自动做市程序 AMO 填补这一空缺。然而,FRAX 并不是唯一一种打算在DeFi 领域扩张供应量的算法稳定币。 FEI 和 UST 等稳定币最近都出现了快速增长,UST 的市值徘徊在 106亿美元左右,而 FEI 在过去一个季度(2021 年第四季度)的市值增长了约 50%。稳定币正在以惊人的速度发展和增长,比如Fei 和 Rari 协议的合并,通过此次合并,Fei 将寻求利用 Rari 的借贷市场将其稳定币 FEI 进一步整合到 DeFi 系统中。关于算法稳定币,市场不太可能达到“赢家通吃”的状态。随着整个稳定币市场和 DeFi 产品的发展,Frax 和其他类似的稳定币协议可能会保持共同增长。从系统的角度来看,FRAX 在保持锚定方面做得非常出色,并展示了算法稳定币的强大效率。现在,其供应量已经增长并且存在很深的FRAX 流动性,似乎需要一场灾难性的(生态系统范围的)事件才可能破坏它,而FRAX 以及其他稳健的稳定币都存在这种风险。路线图和其他伙伴关系多链宇宙Frax 旨在跨多链进行互操作,每个链都没有封闭的 Frax 生态。出于这个原因,该协议有一个桥接系统,允许它在多链间维持紧密的联系和可替代性。重要的是,AMO 功能和 FRAX 计量系统可以部署在不同的链上,从而允许 FRAX 扩展到新的市场和链上。正如 Frax 团队所说:“Frax 协议是一个多链协议,在所有的智能合约上都具备全局状态一致性。 FRAX + FXS 代币是跨所有网络的单一发行版本。”每个区块链都有一个规范的 FRAX 和一个规范的 FXS 合约,称为“FRAX”和“FXS”。这些代币是 AMO 控制器扩张或紧缩的,用户可以铸造或赎回。FPI:Frax 价格指数代币2022 年 1 月 1 日,Sam Kazemian在推特上表示,Frax 团队一直在研究 Frax 价格指数代币 (FPI),这将使DApp能够将 FPI 作为与算法稳定币挂钩的资产。目前,FPI项目尚未被透露太多信息,但是,cvxFXS 持有者将获得 FPI 空投奖励。其他的近期合作伙伴:OlympusDAO 和 Ondo Finance还有其他的合作伙伴,例如 OlympusDAO 和 Frax Finance (OHM <> FRAX) 之间的代币交换,以“进一步激励团队合作”。 OlympusDAO 团队一直在积极构建一个充满 DeFi 代币和稳定币的金库,并可绑定到他们的 OHM 代币。这使得 OlympusDAO 能够为协议拥有的流动性创建一个完整市场。最近的另一个合作伙伴是 Ondo Finance 。这种合作关系旨在创造一种产品,Ondo 将其称为“Frax-as-a-Service”或 FaaS。这个想法是,一个新协议将能够将他们的原生代币存入 Ondo 保险库,Frax 和 Ondo 将把存入协议的资产与等量的 FRAX 相匹配,从而创建一个流动性对。这使协议能够立即为其代币提供流动性,供用户和协议置入或撤出资金,而无需设置流动性挖矿程序。作为参与方,Frax Finance 将获得其提供的流动性的 5%年化收益。总结Frax允许市场确定1美元FRAX应匹配的抵押率,随着对FRAX需求量增加,veFXS持有者将通过AMO做市获得回报和利润,充分利用闲置的抵押品。虽然FRAX和Web3金融领域内的任何代币都有风险,但Frax协议的分数算法的稳定币创新实验,已被证明是一种难以置信的创新。拥有多种不同设计原理的稳定币(DAI、FRAX、MIM、UST等)是对加密货币和Web3生态系统的一种增值,因为它削弱了区块链生态系统内的风险。FRAX和FXS基于长期的思维和愿景,将FRAX整合到关键的DeFi协议。FRAX新颖的分数算法稳定币设计允许资本效率高的稳定币被创建并被配置,随着整个市场的持续扩张,FRAX应该有能力进一步实现增长。免责声明:作为区块链信息平台,本站所提供的资讯信息不代表任何投资暗示编辑于 2022-02-11 23:54比特币 (Bitcoin)区块链(Blockchain)数字货币​赞同​​添加评论​分享​喜欢​收藏​申请

Frax 如何在算法稳定币中脱颖而出? - 知乎

Frax 如何在算法稳定币中脱颖而出? - 知乎切换模式写文章登录/注册Frax 如何在算法稳定币中脱颖而出?BlockFinance可信中立、不偏袒任何利益相关者的区块链精神!“Frax不是当前市场中唯一的算法稳定币,它在未来的市场上也不会孤单”撰写:Jackchong.eth & 0xkowloon.eth编译:TechFlow intern稳定币在加密货币的总市值中占了很大一部分,市场规模达到1800亿美元以上。如果要做个最简单的定义,那么稳定币就是一种数字货币,其价值与“稳定的”储备资产(通常是美元)挂钩。对于机构来说,稳定币则是进入广泛的数字资产市场的一个楔子——它在保留低波动性的好处的同时,能为法定货币提供更高的收益和更快的结算。尽管加密货币都带有去中心化的承诺,但稳定币在当下仍然是由中心化产品所主导的。其80%以上的市场由法币支持的资产代表——例如由中心化实体发行的USDC和USDT , 二者的发行方分别为Circle和Tether Holdings。随着中心化稳定币受到政策监管,去中心化的稳定币变得更具有吸引力。2020年12月,法币支持的稳定币市值是算法支持的稳定币的21倍,如今该比例仅为5倍。这篇文章是对Frax Finance的深入研究。它是一个由算法支持的稳定币,自2021年10月以来市值已经增长了近530%。它的协议总价值达到20亿美元,是目前增长最快的协议。建立一个反脆弱算法支持的稳定币的是非常困难的,它需要满足以下三项核心能力:稳定(低波动性)在一段时期内保持与所选资产的挂钩高效用(与更广泛的生态系统整合)尼尔·弗格森在其著作《文明》将西方在经济上比世界上其他国家更发达的原因归结为六方面因素,包括竞争、产权和医药等,他称这些因素为“杀手级应用”。Dragonfly的Haseeb Qureshi把Layer 1 称作城市, Balaji把一个数字化的原生国家称作“加密文明”,而在这篇文字里,为了致敬尼尔·弗格森,我们把Frax称作像西方一样的文明。先听听我们的说法吧。我们已经确定了3个杀手级应用,使Frax能够击败其他公司 。请继续阅读,了解Frax是如何击败其他竞争者的什么是Frax?抵押率Frax如何击败其他公司:3个杀手级应用杀手级应用1:人人都想成为Curve杀手级应用2:Frax Flex杀手级应用3:算法市场操作(AMO)什么是Frax?根据稳定币的类型学(目前还没有统一的范式),Frax可归类为“部分加密支持的稳定币”,其具有以下特性:以加密货币为后盾,由加密货币资产而非法币支持。部分抵押。铸造的代币的价值部分由金库的资产支持。过度抵押的代币(例如DAI)或是完全没有抵押的代币 (例如现在已经被打败的Basis)。去中心化。它由社区管理,不为中央实体所拥有(例如,Tether由Tether控股公司拥有,USDC由Circle拥有)。双代币模式。该协议还发行了一个二级代币$FXS,将其用于协议管理并从协议活动中获得一定比例的利润。与1美元的名义美元挂钩,而不是自由浮动(例如RAI)。抵押比率抵押比率(CR)决定了用户需要多少抵押品才能铸造一个FRAX(在撰写本文时CR为85%)。FRAX是与1美元挂钩的稳定币。另一方面,FXS是Frax Finance的治理代币。它们共同构成了稳定币的税收模式。这意味着,为了从FRAX上铸造1美元,需要存入价值0.85美元的USDC(或其他可接受的抵押品)和价值0.15美元的FXS。相反,如果你想赎回你的FRAX,你会收到价值0.85美元的USDC和价值0.15美元的FXS。Frax CR是一个动态比率。CR根据市场的需求和供应力量而波动。它根据FRAX的膨胀和紧缩而变化。当对FRAX的需求推动上升时,CR就会下降。需要更少的抵押品和更多的FXS来铸造FRAX。 由于Frax的CR机制反映了中央银行的工作方式,分析家们将Frax比作链上的“自动中央银行”。现在我们对Frax的基础知识有了了解了,来看看Frax的那些杀手级应用吧!Frax如何战胜其他竞争者:3个杀手级应用杀手级应用1:人人都想成为Curve目前,DeFi领域最热门的话题是“Curve战争”。它指自动做市商(AMM)在Curve金融上各协议之间对流动性的竞争。Curve是最受欢迎的去中心化掉期交易所,拥有近180亿美元的TVL。与竞争对手相比,它的主要区别在于低滑点和费用。为什么战场是选在Curve,而不是Uniswap或其他DEX?原因在于Curve围绕其代币的协议设计的CRV。Curve的代币经济学有两个特点:1、投票托管模式:当你为Curve上的交易池提供流动性时,你将赚取该交易池的所有交易费用的份额。此外,你还可以赚取一些CRV美元作为提供流动性的奖金激励。通过质押和“锁定” 你的CRV,你将获得veCRV——它可授予你代币持有人治理权。2、计量系统:veCRV代币持有者可以投票决定每个流动性池获得多少CRV奖励,用Curve的术语来说是就是“计量权重”(Gauge weights)。一个池子得到的投票越多,就会有更多的CRV奖励给该池子的流动性提供者。更有吸引力的奖励能促使更多的流动性提供者投入到被激励的池子中。为什么这很重要?对于任何DeFi协议,流动性都是最重要的。而Curve拥有着180亿美元的TVL,这是顶级的流动性。一个新生的协议可以把它的原生代币和对应的成对代币(例如FRAX - ETH)存入池中,以增加流动性。另外,一个协议可以“作弊”,找到一些方法来增加他们池子的CRV奖励。其他人会看到这种高APY,自然而然地成为流动性的提供者。复杂性都是在简单的规则中出现的。Convex金融公司是作为CRV聚合器出现的。以下是Convex的工作方式。你把你的CRV存入Convex,换取cvxCRV。Convex把你的CRV押在Curve上,换取veCRV。Convex从Curve赚取奖励,并将这些奖励重新分配给cvxCRV的持有者。cvxCRV是立即流动的,它不像Curve那样,是没有锁定的。Convex变得像Curve本身,但它具有流动性的额外好处。正因为如此,它后来积累了大部分的CRV代币。现在,它控制了Curve的52%的投票权,而且它自成立以来共为veCRV锁定了2亿CRV。对于希望激励流动性的协议,他们要么就是购买CVX代币,要么就是“贿赂”CVX代币的持有者为他们的协议投票。上面的截图取自贿赂平台Votium。图中显示了贿赂价值1美元的vlCVX的费用,它是一个投票锁定的Convex代币,允许其持有人用Convex持有的$veCRV对Curve的仪表权重投票。协议会贿赂CVX持有人投票支持他们的流动性池。有了更高的仪表权重之后,Curve就会发出更高的APY奖励。有了更高的APY,流动性池就能吸引来更多的流动性。在Curve的地盘上取胜Frax在Curve的地盘上打的一直都是胜仗。作为CVX的最大持有者,Frax将其在Convex的veCRV池中的份额引导到更多的CRV奖励到FRAX计价池。 此外,与其他稳定币协议相比,FRAX每周在Votium平台上支付的贿赂是最多的。凭借更好的奖励(更高的APY),Frax吸引了更多的流动性提供者,推动了其进一步的采用。Frax更深的流动性确保挂钩变得更稳定。Curve上最大的Frax池是FRAX3CRV池,它允许用户将FRAX美元与USDT、USDC和DAI这三个主要的稳定物进行交换。由于存放了大约15亿美元的FRAX,该池中的大型掉期对价格影响很小。这为FRAX提供了一个缓冲区,以应对尾部风险的卖出压力。换句话说,流动性带来了流动性。打不过就加入Curve在流动性战争中的主导地位是不可否认的。那么,从战略上讲,每个协议都应该努力成为Curve那样的人。理想情况下,每个协议都希望其他协议建立在自己之上的。然而,林迪效应决定了Curve可能会在一段时间内保持不受挑战。因此,如果你不能打败Curve,那就变成Curve吧!为此,Frax采用了Curve的代币经济学模式,实施投票托管治理模式, 使FXS持有者可以锁定他们的代币以换取veFXS。虽然veCRV持有者决定了Curve本身的特定池子的Curve排放的仪表权重,但veFXS持有者对仪表进行投票,引导FXS在不同DEX的不同池子中排放。例如,最大的池子Uniswap V3 FRAX/USDC,带超过45%的排放奖励。最近,Convex与Frax协议展开合作,他们进一步调整这两个协议的激励计划,特别是围绕将veFXS锁定在CVX协议中。Convex认为自己不仅仅是一个veCRV的聚合者,它有一个更大的野心——为所有种类的ve-tokens提供投票权聚合器。通过控制FXS排放,Frax能够通过激励流动性提供者向FRAX计价池入股以加强流动性,这种做法与Curve的方式很相似。为了保持FXS排放的片断被引导到他们的池子里,流动性提供者会用他们的FXS奖励来换取veFXS的治理权。随着FRAX渗透到更多的协议和互换对中,它的总市值也在增加。当FRAX的主导地位增加时,FXS的排放也变得更有价值。很快,每个协议都想拥有FXS量表的一些片断,以直接激励他们的流动性对!换句话说,Frax战争就是Curve战争。第二,目前在协议之间存在着一场争夺战,这使得他们的代币成为了新兴的DAO的流动性配对之选。我们喜欢把这称为“DAO流动性战争”。在这个领域竞争的有Rift Finance、Fei & Rari、OlympusDAO以及其他新兴协议。如果说Curve战争关乎流动性,那么DAO流动性战争就是关乎效用。每个稳定币都希望成为整个生态系统中的首选计价货币。如果Frax在DAO流动性战争中获胜,它能通过提供FRAX作为流动性对的一方,将一个新兴的DAO锁定在一个相互依赖的关系中。随着越来越多的交易对使用FRAX,它的效用会出现增加。当FRAX成为DAO选择的主要储备货币时,它开始成为链上的美元等价物。DAO流动性战争的赢家将加冕为王,成为整个生态系统开展业务和交易的可信面额。DAO流动性战争的战利品就是协议霸权。杀手级应用2:The Frax FlexFrax的灵活性FRAX自推出以来从未脱离自身挂钩。与同行的算法稳定币(如Iron Finance和Fei)相比,这相当了不起。我们将其强大的挂钩归功于其双令牌飞轮的设计。FXS被设计为FRAX的一个补充代币, 它吸收了与美元挂钩的FRAX的波动性,同时将协议价值分配给其代币持有人。飞轮的工作方式如下:FXS供应上限为1亿个代币通过回购和销币将协议收入输送给FXS代币持有人将FXS和USDC设为FRAX的抵押品使FRAX在DeFi中不可或缺,增加收入并提升FXS价格随着FXS变得更有价值,抵押品比率会下降最终,FRAX成为完全支持FXS的抵押品,它不含任何其他稳定币的抵押品,更不用说中心化的USDC了这里的悖论在于,要建立一个有弹性的完全算法的稳定币,就需要从部分抵押开始。但是,这样做最后甚至有可能落了个过度抵押的下场!这个非琐碎的路线图类似于Web2的“从下往上攻击”的策略。Frax价格指数(FPI)Frax一直在其与美元挂钩的稳定币上叠加抗通胀因素。2022年1月1日,Frax的联合创始人Sam在推特上表示,Frax团队正在开发Frax价格指数(FPI),它是一种新的本地稳定币。FPI将与去中心化的消费者价格指数(CPI)挂钩,在Chainlink为FRAX打造的定制CPI oracle之上加入加密货币原生元素。根据报告的CPI增长,代币持有者每月能看到他们的代币以美元计价的价值增加。因为Frax从基础的FPI国库中赚取收益,而国库又是由用户用FRAX铸造和赎回FPI而产生的,所以这是可以做到的。目前还不清楚它的挂钩机制,但从早期的文件来看,FPI具有类似于货币市场基金的属性——它具有保证季度收益率的存款余额,还具有高度流动性。不过,在链上维持这种挂钩可能需要一些创新性的挂钩机制。Sam在推特空间的活动上表示,通过采取追踪12个月(TTM)的CPI,一年内所有的波动都被平滑掉了。FPI还得到了Frax和Fei提供的深度流动性的支持。它的目标是成为DAO贡献者报酬的交换单位。最终的目标是创建一个加密货币原生的CPI,代表全球一篮子商品的生活成本中位数。我们在等待更多细节的披露。这真是一个真正令人兴奋的功能,它有可能打造出稳定币2.0。我们对此持谨慎的乐观态度:最终,稳定币体现了可编程货币的真正命运,那就是与名义美元脱钩!杀手级应用3:算法市场操作(AMO)2021年3月,Frax v2公布了其迄今为止最好的创新,算法市场操作(AMO)。为了理解这一点,让我们看一下法币世界中的类似情况。中央银行(例如美联储)是通过参与“公开市场操作”来控制货币供应。通过从市场上购买(或出售)国债,美联储可以有效地增加(或减少)货币系统中美元的总流通量。AMO也使用类似的策略。Frax协议影响着整个DeFi生态系统中FRAX的供应。此外,社区中的任何人也可以通过治理提出一个AMO策略。对于任何AMO策略,我们可以将其分解为四个关键部分--去抵押、市场操作、再抵押和销币。我们来看看Curve的AMO策略:去抵押--该算法(以USDC和FRAX为单位)确定有多少多余的抵押品目前正闲置在Frax协议的国库。超额抵押品指的是超过抵押品比率所需的额外资产数量,以支持FRAX的总供应量。市场操作--AMO将闲置的USDC和FRAX注入FRAX3CRV曲线池中,以此加强流动性,加强对美元的挂钩。重新抵押--当国库过于接近抵押率时,AMO将从Curve3pool中移除流动性并重新抵押该协议。销币--利用将多余的抵押品部署到LP中的互换费用所产生的收入,该协议能够以抵押比率铸造新的FRAX,随后回购FXS以进行销币。该策略是由FXS1559标准管理。AMO以一种资本效率高的方式为协议赚取LP奖励和交易费用。然后将利润分配给veFXS持有人。该协议还通过干预市场为FRAX稳定币提供流动性来加强其挂钩。这类似于目前中央银行(类似港金融管理局)部署外汇储备以维持货币挂钩(如港元-美元)的操作。其他稳定币是则依靠套利者和投机者来维持挂钩。Frax把事情掌握在自己手中。百花齐放的算法稳定币Frax不是当前市场中唯一的算法稳定币,它在未来的市场上也不会孤单。归根结底,稳定币是满足特定工作任务(JTBD)的产品。你是一个寻求杠杆化的投机者吗?如果是,那么超额抵押就适合你。去购买DAI和MIM吧。你是一个管理1000万美元以上国债的DAO吗?如果是, 那就去找FEI和FRAX吧。你是一个正在寻找低风险加密货币风险的机构投资者吗?如果是,那就去买UST和UXD吧。每个人都有独特的看法。每种稳定币之间的风险状况和使用情况都差别巨大。但即便如此,对于FRAX仍将是未来DeFi协议的一项基准这件事,我们还是很乐观的,因为它有三大杀手级应用——类似Curve的财产,挂钩机制、AMO。免责声明:虚拟货币不具有法定货币等同的法律地位,参与虚拟货币投资交易存在法律风险。请投资者理性看待市场风险。发布于 2022-04-08 09:01区块链(Blockchain)​赞同​​添加评论​分享​喜欢​收藏​申请

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中文 | Frax ¤ FinanceFrax ¤ Finance中文 English Español Français עִברִית 日本語 한국어 Português Русский Türk Tiếng Việt 中文 搜索Ctrl + KFrax: 部分算法稳定币协议白皮书(核心)——FRAX V1介绍价格稳定机制铸币和赎回FRAX股票(FXS)总结FRAX V2 算法市场控制器(AMO)AMO概况FXS 1559抵押品投资 (Collateral Investor)曲线 (Curve)Uniswap v3FRAX贷款 (Lending)去中心化比率 (DR)通证的分布Frax股份(FXS)指南&FAQFAQ如何迁移流动性至UNI-V3Matic / Polygon质押FXS教程CurveAvalancheUniswapFantomBSC指南: 如何在Fraxswap上铸造和赎回FPI稳定币指南:如何使用Fraxswap的AMM/TWAMM功能VEFXS&GaugesveFXSGauge系统FRAX & FXS跨链桥接机制Frax 价格指数(FPI)概览(CPI 锚定 & 机制)Frax 价格指数股份 (FPIS)预言机(Oracle)FPI 控制器池veFPISFrax Swap技术方案FRAXLENDFraxlend概览核心概念借款贷款高级概念头寸健康度&清算利率金库账户(Vault Account)APIFRAX ETHER概览frxETH和sfrxETH技术方案FraxFerry概览细节智能合约Frax(FRAX)Frax Share (FXS)Multisigs治理FRAX池预言机(Oracle)由 GitBook 提供支持介绍许多稳定币协议完全采用一种设计(完全担保)或另一种极端(完全算法化而没有担保)。抵押担保型的稳定币要么有资产保管风险,要么要求链上过度担保。与纯算法设计的稳定币相比,这些设计能够提供具有较高可信度的锚定稳定币。纯算法设计如Basis、Empty Set Dollar和Seigniorage Shares 等项目,提供了一个高度无须信任和可扩展的模型,体现了早期的比特币的愿景,即去中心化且具有稳定性的货币。算法设计的问题在于,它们难以引导、增长缓慢(截至2020年第4季度,没有项目表现出显著的吸引力),而且表现出极端的波动性,这侵蚀了人们对它们实际作为稳定币的信心。它们主要被视为一种游戏/实验,而不是担保型稳定币的严肃替代品。Frax试图成为第一个实现两种设计原则的稳定币协议,即创建一个高度可扩展的、无须信任、极其稳定、意识形态纯粹的链上货币。Frax协议是一个双代币系统,包括一个稳定代币Frax (Frax)和一个治理代币Frax Shares (FXS)。该协议还拥有抵押品的合约池(创世阶段为USDT和USDC)。池子可以通过治理方式添加或删除。尽管对于担保品的变化速度没有预先确定的时间框架,但我们相信,随着FRAX采用的增加,用户将更愿意看到更高比例的FRAX供应是通过算法稳定的,而不是通过担保品。协议中的抵押品比例刷新函数可由任何用户每小时调用一次。如果FRAX的价格高于或低于1美元,该功能允许以每次0.25%的比例来改变担保率。当FRAX价格高于$1时,函数将抵押率降低一次,当FRAX低于$1时,函数将抵押率提高一次。刷新率和调整率参数都可以通过治理来进行调整。在未来的协议更新后,他们甚至可以动态调整使用PID控制器设计。FRAX、FXS和抵押品的价格都是根据Uniswap交易对价格和 Chainlink oracle预言机对ETH/USD价格的时间加权平均值计算出来的。Chainlink oracle使得协议可以获得美元的真实价格,而不是Uniswap上稳定池的平均价格。这使得FRAX相对于美元本身保持稳定,这将提供更大的弹性,而不是仅仅使用现有稳定币的加权平均值。只要在系统中放入适当的成分,FRAX稳定币就可以被铸造。在初始状态, FRAX是100%担保,这意味着只需要在铸币合约中置入担保物就可以铸造FRAX。在混合阶段,创建FRAX需要设定适当的抵押品比率,并燃烧Frax治理代币FXS。虽然该协议旨在接受任何类型的加密货币作为抵押品,但Frax协议的实现将主要接受链上稳定币作为抵押品,以消除抵押品的波动性,从而使Frax能够顺利过渡到更多算法比率。随着系统速度的提高,将易波动的加密货币(如ETH和WBTC)纳入未来的治理池将变得更加容易和安全。

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骨质疏松性骨折风险评估工具:FRAX、QFracture、Garvan的应用和比较

骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重、最主要并发症,严重影响患者远期预后的同时加重医疗负担。因此基于临床和个人特征的多种骨折风险评估工具被开发,以早期识别骨质疏松性骨折的高危人群。FRAX、QFracture、Garvan都是国外常用的骨质疏松性骨折风险评估工具。然而我国缺乏对骨折风险预测工具的应用,相关研究也较少。本文就FRAX、QFrac研究进展做一介绍,并对三种工具进行比较,帮助不同人群选择合适的骨质疏松性骨折风险评估工具,为脆性骨折的预防、减少骨折发生提供参考。

董玉洁,刘冀

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骨质疏松性骨折,FRAX,QFracture,Garvan

D:20210120003832

骨质猑暾敧骨æ−ŸæŸ¯éª¨è´¨çŒ‘æš¾çŠ⁄朕严é⁄“㕆朕主覆并呂çŠ⁄$严é⁄“å½±åfi“懣蕖远æœ�颗咔çı—咄抶å−€é⁄“儻猊è´�æ‰–ã•‡åł€æ�¤å�ºäº”临åº−噄个人盹徆çı—å¤ı秓骨æ−Ÿé£”鎩诗估工喷被引呂$以抩æœ�诃勫骨质猑暾敧骨æ−Ÿçı—髟哱人群㕇FRAX㕆QFracture㕆Garvané…½æŸ¯åł½å¤Œå¸¸çfl¨çı—骨质猑暾敧骨æ−Ÿé£”éŽ©è¯—ä¼°å·¥å–·ã•‡ç—¶è•„æ‹‚åł½ç¼ºä¹‘å¯¹éª¨æ−Ÿé£”鎩颗浉工喷çı—åºflçfl¨ï¼„çł¸å–³ç€fl究ä¹�辅専㕇本æŒ⁄å°±FRAX㕆QFracç€flç©¶è¿łå±Łå†ıä¸•ä»‰ç»“ï¼„å¹¶å¯¹ä¸›ç§“å·¥å–·è¿łè¡„æ¯fl辅$帮å−©ä¸“咄人群镛扩咋镇çı—骨质猑暾敧骨æ−Ÿé£”鎩诗估工喷$为藃敧骨æ−Ÿçı—颗韲㕆å⁄‘専骨æ−Ÿå‘‚çfl�æ‘’ä¾łå‘‡è•…ã•‡

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